小兒水腫的問診

水腫是由于體內水液潴留，泛溢肌膚而引起的以肌膚浮腫，小便短少為主癥的疾患。本病的發生，外因為感受風邪、水濕或瘡毒入侵，內因主要是肺、脾、腎三臟功能失調。水腫有陽水、陰水的不同，由于風邪外侵，內傳于肺，或瘡毒入侵，內歸肺脾，多見于陽水；如陽水日久，肺脾氣虛，或患兒稟賦不足，脾腎素虛，多見于陰水。不論陽水或陰水，其病變均主要在肺脾腎三臟。《諸病源候論》指出：“小兒腫滿，由將養不調，腎脾二臟俱虛也，腎主水，其氣下通于陰，脾主土，候肌肉而克水，腎虛不能傳其水液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于肌膚，故令腫滿。”對水腫的治療，應根據發病的緩急、病程的長短、水腫的程度，辨其表里，審其虛實，急則治標，緩則治本，主要治法有發汗、利尿、清熱、養陰、益氣、健脾、溫腎等，需根據病情選用。

西醫的急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等以水腫為主的疾患，均屬本證范疇。

（一）問診要點

本病以水腫為主癥，問診應圍繞水腫發生的原因、水腫先起部位，病程的長短、小便的多少以及伴隨癥狀，首先分清陰水和陽水。對陽水要辨明是風盛還是濕盛，對陰水要辨明病變主要臟腑。注意與腫脹、鼓脹所出現的浮腫相鑒別。

陽水多由外感所致，起病較急，病程一般較短，浮腫多由眼瞼開始，漸及全身，常伴有血尿；陰水多由內傷引起，起病綏慢，病程一般較長，浮腫多以下肢嚴重，常伴全身虛弱證候。眼瞼及顏面浮腫較甚者，病在肺，兼有肺系癥狀；下肢浮腫較甚者，病在脾，兼有脾濕癥狀；腰腹以下腫甚，兼有畏寒、腰酸等癥狀，病多在脾腎。

（二）常證分型問診

1.風水相搏

問診：水腫多從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢迅速，皮膚光亮，小便短少，或有血尿，并有發熱惡風，咳嗽等表證。

治法：疏風宣肺，利水消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯。有血尿者加小薊、白茅根、藕節等以清熱止血。

2.濕熱內侵

問診：面目及全身浮腫，腫勢不甚，尿少而黃，甚至血尿，或伴發熱，頭痛，身重。

治法：清熱解毒。利濕消腫。方用三妙丸合導赤散。

3.脾虛溫困

問診：四肢浮腫，小便短少，肢冷神倦，疲乏無力，食少納呆。大便溏薄。

治法：健脾益氣，利濕消腫。方用參芩白術散合五皮飲。

4.脾腎陽虛

問診：全身浮鐘，腰以下為甚，或伴腹水，小便短少，大便溏薄，形寒肢冷，食少納呆，倦怠乏力，腹滿而脹。

治法：溫補脾腎，利水消腫。方用真武湯或濟生腎氣丸。

（三）變證分型問診

1.水凌心肺

問診：全身浮腫，尿量減少，心悸胸悶，不能平臥，煩躁不安，咳嗽氣急。

治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。方用已椒藶黃丸合參附湯。

2.邪陷心肝

問診：全身浮腫，尿少而黃，頭痛眩暈，視物不清，煩躁不安，甚或抽搐。

治法：平肝潛陽，泄肝清熱。方用龍膽瀉肝湯。抽搐加鉤藤、石決明，神志不清加服安宮牛黃丸。

3.水毒內閉

問診：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐，頭痛頭暈，甚或昏迷。

治法：辛開苦降，辟穢解毒。方用溫膽湯合附子瀉心湯。嘔吐甚者加股玉樞丹，出現痙厥加服紫雪丹。