小兒紫癜的問診

紫癜是小兒常見的出血性疾病之一，臨床以血液溢于肌膚，出現紫斑或瘀點為主要特征。常伴鼻衄、齒衄、嘔血、尿血、便血等，又稱為“紫斑”，可歸屬“血證”范疇。本病的發生可由很多原因引起，主要緣于時邪外感、氣血虧虛、陰虛火旺及瘀血阻滯。其病機要點為邪熱灼傷血絡，或氣虛不能攝血；或虛火內擾，血隨火動；或氣滯血瘀，血離常道。由此導致血液外溢，離經之血溢于肌膚而成本病。《小兒衛生總微論方·血溢論》指出：“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢，隨氣而上，從鼻出血者為鼽衄；從口出血者多則為吐血，少則為唾血，若流溢滲入大腸而下者，則為便血，滲入小腸而下者，為溺血。”本病證情輕，病程短者，一般預后良好，若證情較重，出血不止者，可危及小兒生命，紫斑伴溺血者則常見病程遷延數年不愈。中醫治療本病以止血為總則，并據其病因不同，隨證靈活辨證施治。

西醫的過敏性紫癜、特發性血小板減少性紫癜等屬于本病范疇。

（一）問診要點

本病以皮膚紫斑、瘀點為主要特征。臨床應注意詢問起病情況、紫癜發生部位、紫癜分布是否對稱以及是否高出皮膚等，以明確診斷。還應詢問有無發熱、貧血、神志精神狀況等，以同溫熱病發斑、再生障礙性貧血等病相鑒別。

本病在臨證時一般通過詢問出血部位、出血量、血色、起病緩急及全身伴隨癥狀等來判定病之寒熱虐實。一般出血見于上部諸竅，血量較多，色赤鮮紅，起病較急，伴見身熱口渴，尿赤便干者，多屬實、屬熱；反之出血見于下部，便血、尿血，血量不多，血色較淡，起病緩慢，伴見午后潮熱或倦怠無力，面色蒼白者，則以虛證居多。

（二）分型問診

1.風熱傷絡

問診：身熱，微惡風寒，皮膚出現紫斑，以四肢多見，尤以下肢及臀部為著，分布一般對稱，斑色鮮紅，大小形態不一，甚至融合成片。伴見惡心嘔吐，頭痛，日渴，腰痛，便血，尿血，關節腫痛。

治法：疏風清熱，涼血止血。方用銀翹散合升麻葛根湯加減。若腰痛便血，加地榆炭、苦參；尿血者，加白茅根、小薊。

2.血熱妄行

問診：起病較急，出血較重，皮膚瘀斑瘀點，斑色鮮紅或紫黑，甚則瘀斑成片，或伴鼻衄，齒衄，尿血，便血，心煩口渴，壯熱面赤，尿赤便干。

治法：清熱解毒，涼血化斑。方用犀角地黃湯加味。出血較重者，加藕節、白茅根、仙鶴草、茜草。

3.陰虛火旺

問診：皮膚紫斑時作時止，可伴鼻衄齒衄，低熱盜汗，五心煩熱，口燥咽干。

治法：滋陰降火，涼血止血。方用大補陰煎加減，午后潮熱者，加地骨皮、銀柴胡。出血明顯者，加白茅根、茜草根、三七粉。

4.瘀血阻絡

問診：皮膚瘀斑瘀點，斑色紫暗，或伴大便下血，惡心嘔吐，或伴關節腫痛，或腹痛時作，甚則腹中積塊。

治法：行氣活血，散瘀止血。方用桃紅四物湯加減。腰痛劇烈者，加元胡、香附。

5.氣不攝血

問診：久病不愈，皮膚紫癜反復出現，斑色較淡。伴面色蒼白或萎黃，頭暈心悸，神疲乏力，鼻衄、齒衄。

治法：補氣攝血，養血止血。方用歸脾湯加減。紫癜量多者，加仙鶴草、棕櫚炭。