絕經前后諸證的問診

婦女在45歲以后，月經開始紊亂，最后終止，稱為絕經或斷經，一般可持續2～3 年．在這段時期，月經或先或后，經量或多或少，如果沒有其它不適，則為正常的生理現象。部分婦女于絕經前后伴有一系列的癥狀和體征，如月經紊亂，面部潮紅，烘熱汗出，眩暈耳鳴，心悸失眠，煩躁易怒，倦怠乏力，面目肢體浮腫，腰膝酸軟，肢冷便溏等，稱為絕經前后諸證，或稱“經斷前后諸證”。這些癥狀往往多少不定，輕重不一，有的可延續三五年之久。本病病因病機為婦女臨近絕經前后，腎氣漸衰．天癸漸竭，沖任二脈虛衰，陰陽平衡失調，導致臟腑功能失調。腎虛為致病之本．又因腎水不足，不能上濟于心，心火偏旺，可出現心腎不交的表現。另外尚有肝氣郁結、心脾兩虛導致氣血失調，影響沖任，出現絕經前后諸證者。《哈荔田婦科醫案醫話選》說：“女子到絕經年齡，由干腎氣衰、天癸竭，全身機能相對減弱，只是本病發生的一個內在條件，而發病與否也還與某些人的特異體質、精神狀態、生活環境等因素有關。因此，本病的發生，主要由于患者稟賦不充、或久病失養，兼之七情所傷，飲食失節，勞倦失度，或外邪侵擾等因素，從而導致臟腑功能失和，進一步損傷沖任二脈的結果。”對于本病的治療，以固腎調沖任為本，同時應注意補脾胃。不可妄用攻伐之藥，或過用辛燥苦寒之品，以免耗傷津液，犯虛虛之戒。同時要調暢情志，勞逸適度，起居有時，這祥才能起到較好的治療效果。

西醫更年期綜合征屬此病范疇。本病還可見于40歲前的早發絕經，或55 歲后的晚發絕經，雙側卵巢切除或因放療等緣故破壞卵巢功能者。

（一）問診要點

患者在45～55歲左右，出現月經周期、經期、血量的異常改變，有烘熱汗出，心悸眩暈，疲勞乏力，情緒易于激動，或抑郁、憂愁、失眠，甚至情志異常等癥狀，可診斷為絕經前后諸證。另外，要詢問有無卵巢切除術或放療等緣故破壞卵巢者。因絕經期為癌癥發病的高峰期，所以對月經異常，或經斷復來者，要結合有關檢查，排除腫瘤的可能，還應與內科眩暈、胸痹、水腫等證相鑒別。

本癥證候類型較多，但以腎虛為本，臨床應根據全身癥狀表現以辨別陰虛、陽虛及其所累及的臟腑。癥見月經量少、稀發或陌經，烘熱多汗，手足心熱，腰膝酸軟，陰部干澀者為腎陰虛；月經過多，崩漏或閉經，形寒肢冷，下肢浮腫者為腎陽虛，頭暈耳鳴，腰酸乏力，四肢不溫，時而烘熱汗出者為腎陰陽兩虛；月經紊亂，心悸怔忡，失眠健忘者為心腎不交，情志抑郁，胸悶嘆息，心煩急躁者為肝郁氣滯；崩漏不止，面色萎黃，體倦食少，便溏者為心脾兩虛。

（二）分型問診

1.腎陰虛

問診：月經周期紊亂、量少，或月經先期，淋漓不斷，烘熱汗出，頭暈耳鳴，記憶力下降，五心煩熱，面紅潮熱，腰酸腿軟，皮膚感覺異常或麻木抽筋，陰部干澀，小便黃，大便燥結。

治法；滋腎平肝，育陰潛陽。方用知柏地黃丸或一貫煎加減。

2.腎陽虛

問診：月經紊亂，經期廷后，量少、色液、質稀，或崩中漏下，面色晦暗，形寒肢冷，腹痛，浮腫，腰膝酸軟，倦怠無力，情緒液漠，足跟疼痛，自汗，手足麻木，小便清長，夜尿增多，大便溏，帶下清稀，量多。

治法：溫腎壯陽。方用二仙湯或右歸丸加減。

3.腎陰陽兩虛

問診：年近半百，頭暈耳鳴，腰酸乏力，四末不溫，背冷，失眠多夢，手足心熱，烘熱汗出，盜汗，納少便溏，或便秘，神倦浮腫，小便余瀝不盡，甚則失禁。

治法：溫補腎陽，滋養腎陰。方用歸腎丸加減或左歸丸合二仙湯。

4.心腎不交

問診：月經紊亂，而漸斷絕，腰膝酸軟，心煩不寧，失眠健忘，心悸怔忡，精神渙散，或思維不連貫，易受驚嚇。

治法：滋陰降火，補腎寧心。方用甘麥大棗湯或坎離既濟丸加減。

5.心脾兩虛

問診：月經紊亂，量多或淋漓不斷，心悸氣短，頭暈健忘，少寐多夢，神倦乏力，時有烘熱汗出。或怕冷，四肢面目浮腫，脘腹作脹，納少便溏。

治法：補脾益氣，養心安神。方用歸脾湯加減。

6.肝郁氣滯

問診：年屆七七，月經紊亂，多有精神刺激或創傷史，精神抑郁，胸悶嘆息，多愁易怒，或元故悲傷，哭笑無常，心煩狂躁，失眠多夢，胸脅脹痛，大便時干時溏。

治法：疏肝解郁。方用逍遙散加減。