血證的問診

凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統稱為血證。血證可由外感、內傷等多種原因引起，而基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。《景岳全書》說：“凡治血證，須知其要，而血動之內，惟火惟氣耳。”對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三大原則。實火當清熱泄火，虛火當滋陰降火，實證當清氣降氣；虛證當補氣益氣。各種血證均應酌情配伍涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。血證預后主要與下述三個因素有關，一是引起皿證的原因：一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治；二是與出血量的多少密切有關，出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的急危重證，三是與兼見癥狀有關，出血而伴有發熱、咳喘、脈數等癥者，一般病情較重。

西醫凡以出血為主要表現的病證，均屬本病的范疇。

（一）問診要點

通過問診要了解出血的病因，部位、病證及病情，有無外感癥狀，有無飲酒過度、嗜食辛辣厚味，有無情志過極，有無勞倦過度，有無慢性病及出血，是否在外感熱病之后發生。

辨證分型問診，一般來說，以人體上部出血為主，血色鮮紅為熱迫血行型；以人體下部出血為主，出血呈反復發作，時輕時重，體質虛弱者為氣不攝血型；全身各個部位均可出現出血現象，出血驟起，出血面積廣，出血程度重，出血兼血塊等癥為瘀血阻絡，血不循經型。

（二）分型問診

1.實熱型

問診：可有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、尿血、紫斑，以上部出血為主，血色鮮紅，發熱煩渴，渴欲飲水，大便秘緒，小便黃赤，體質不虛。

治法：清熱泄火，涼血止血。方用犀角地黃湯加味。鼻燥衄血為主者，加用桑菊飲；吐血鮮紅者，應用瀉心湯合十灰散；尿血鮮紅者，加用小薊飲子；齒衄，吐血伴口苦脅痛者，加用龍膽瀉肝湯。

2.虛熱型

問診：齒衄、咳血、紫斑、尿血，口干咽燥，以下部出血為主，血色鮮紅，虛人體質，出血常呈反復發作，五心煩熱，潮熱盜汗。

治法：滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸加味。咳嗽痰少，痰中帶血，加用百合固金丸；齒衄，血色淡紅，因受熱及煩勞誘發者，加用滋水清肝飲合茜根散。

3.氣不攝血

問診：鼻衄、紫斑、吐血、便血、尿血，以下部出血為主、婦女則見月經過多，血色淡紅，質稀，體質虛弱，出血呈反復發作性，時輕時重，氣短懶言，倦怠自汗，語言低微。

治法：益氣攝血。方用歸脾湯或四君子湯加味。便血紫暗，甚則黑色，腹部隱痛者，加用黃土湯；久病尿血，色沃紅，腰背酸痛者，應用尤比山藥丸加減。

4.瘀血阻絡，血不循經

問診：吐血、紫斑、便血，或見其它部位出血，全身各個部位均可見出血現象，出血常驟起，出血面積廣，出血程度重，出血兼有血塊，或機體內有血塊等，口干不欲飲水，時潮熱，身疼痛，入夜加重。

治法：活血化瘀，行血止血。方用桃紅四物湯加味。