胸痹的問診

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。《金匱要略》說：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜萎雍白半夏湯主之。”其病因有寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年老體虛。其病機有虛實兩方面。實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心牌、肝腎虧虛，心脈失養。其病位在心，但與脾腎有關。其病機總屬本虛標實，實證宜用活血化瘀，辛溫通陽，泄濁豁痰等法治標為主；虛證宜以補養扶正為主，或滋陰益腎，或益氣養陰，或溫陽補氣。若病情進一步發展，瘀血閉陽心脈，可見心胸猝然大痛，而發為真心痛。

西醫的冠心病、心絞痛相當于本病。

（一）問診要點

若患者當胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得安臥即可診斷為胸痹。同時應詢問其是否伴有咳唾、轉側、呼吸時疼痛加重，有無咳嗽、咯痰等肺系癥候，有無噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，以與胃炎、胸膜炎相鑒別。

本病以胸痛為主癥，故辨證要點應通過問診了解胸痛性質、部位及伴隨的全身癥狀。胸部刺痛，為心血瘀阻，胸悶如窒而痛，痛引肩背為痰濁壅塞，胸痛徹背，感寒痛甚為陰寒凝滯；胸悶且痛為心腎陰虛；胸悶隱痛，時發時止為氣陰兩虛；胸痛徹背，畏寒肢冷為陽氣虛衰。

（二）分型問診

1.心血瘀阻

問診：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸不寧。

治法：活血化瘀，通絡止痛。方用血府逐瘀湯加減。血瘀輕者可改用丹參飲。

2.痰濁壅塞

問診：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多。

治法：通陽泄濁，豁痰開結，方用瓜萎薤白半夏湯加味。

3.陰寒凝滯

問診：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，喘息，不能平臥，四肢厥冷。

治法：辛溫通陽，開痹散寒。方用瓜萎薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子、丹參、檀香。若心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得臥為陰寒極盛之胸痹重癥，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸。

4.心腎陰虛

問診：胸悶且痛，心悸，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈。

治法：滋陰益腎，養心安神，方用左歸飲加減。

5.氣陰兩虛

問診：胸悶隱痛，時作時讓，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈目眩，遇勞則甚。

治法：益氣養陰，活血通絡。方用生脈散合人參養營湯加減。

6.陽氣虛衰

問診：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力。

治法：益氣溫陽，活血通絡。方用參附湯合右歸飲加減。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子以溫陽利水。