中醫問診之問汗

汗是津液所化生的，《靈樞·決氣》：“腠理發泄，汗出溱溱是謂津。”即是說在體內則為津液，外泄于肌表則為汗液。汗出是由陽氣蒸化津液從玄府達于體表而成，故《素問·陰陽別論》說：“陽加于陰謂之汗”。正常人在體力活動、進食辛辣、情緒緊張、衣被過厚及氣候炎熱之時，皆可以出汗，屬生理現象。生理之汗具有調節體溫，保持機體陰陽平衡的作用。一般情況下，汗液是隨外界溫度的變化而增多或減少，以適應氣候變化，維待體溫的正常。生理之汗還有一項重要功能，就是排出體內代謝廢物，此外，在臨床上還可以運用發汗方法作為驅邪外出的手段，治療疾病。

若是當汗出而無汗，不當汗出而汗多，或僅見身體的某一局部汗出，則屬病理現象。病理性的無汗或有汗，與正氣不足和病邪侵擾等因素密切相關。由于病邪的性質不同，或正氣虧損的程度不等，則表現為各種不同情況的病理性汗出。所以，通過了解病人汗出的異常情況，對認識病邪性質及機體陰陽盛衰有重要的意義。臨床問汗時，要詢問病人有汗無汗、出汗的時間和部位，汗量的多少、出汗的特點及主要兼癥表現。

（一）無汗

當汗出而不汗出，謂之無汗。無論外感內傷、新病久病。都可見有全身無汗。

1.表證無汗

常兼見惡寒重，發熱輕，頭身挕痛，舌苔白，脈浮緊等癥，多屬表寒證，或稱表實證。寒為陰邪，其性收引，寒邪束表收斂肌接，所以玄府閉塞，汗液不得外泄，故元汗。

2.里證無汗

常兼口燥咽干，皮膚干枯少澤，尿少便結，脈細等癥，多屬津液不足，因為津汗同源，津液既虧，則汗液失其化源而無汗。若兼見畏寒肢冷，面色晄白，舌質淡白，是為陽虛，陽虛則無法蒸化陰津為汗，故無汗。

（二）有汗

重點了解汗量多少、汗出時間、汗出部位和顏色變化。臨床可以分為下列幾種類型進行辨別：

1.表證有汗

若汗出而兼見發熱惡風，脈浮緩者，為外感風邪所致的太陽表虛證，即太陽中風證。因風為陽邪，其性開泄，風邪襲表，使腠理疏松，津液外泄而汗出。

若汗出兼見發熱重，微惡風寒，鼻塞涕濁，咽痛頭痛，脈浮數，為外感風熱所致的表熱證。熱為陽邪，其性升散，熱蒸肌表，亦可使肌腠疏松面汗出。

綜上所述，說明表證辨汗對辮識病邪性質有重要作用，無汗者屬表實，即寒客肌表；有汗者為表虛，風邪襲表。

2.特殊汗出

是指汗出的時間、汗出的狀況有其特殊表現的病理性汗出，常見于以下幾種情況：

(1) 自汗：平時無故時時汗出，動輒益甚，稱為自汗，《傷寒明理論·自汗》中指出：“自汗之證，又有表里之別焉，虛實之異焉。”故臨床辨自汗，拉當區別表里虛實。

若久病體弱，時時自汗出，動則益甚，兼見氣短懶言，極易感冒，面色晄白，脈細弱等癥，風氣虛自汗，肺主皮毛，久病傷及肺氣，皮毛不固而自汗出，動則耗氣，氣不攝津故汗出益甚。

若自汗出，動則益甚，兼見形寒畏冷，或四肢欠溫，舌談白胖嫩，脈沉細無力等癥，屬陽虛自汗，因陽虛衛陽不能固護肌表而自汗。

若表虛之人，彶感風邪則自汗尤甚，此乃營衛不和而自汗，風傷于衛，衛傷則不能固守營陰，營衛不利，營陰外泄而自汗，常兼有惡風，苔薄白，脈浮緩等。

(2) 盜汗：病人人睡則汗出，醒則汗自止，稱為盜汗。其原因多為陰虛內熱所致，由于入睡時衛陽入里，以致陽氣亢盛，蒸發津液外泄，故見睡眠時汗出，醒后衛氣復出于表，肌表固密，故醒后汗止。陰虛之盜汗，常伴有低熱、潮熱、五心煩熱，兩顴潮紅，口干咽燥，舌紅少津，脈細數。

臨床所見盜汗之癥，尤以肺陰虛，腎陰虛和心陰虛最為多見，故前人有“陰虛則盜汗”之說。

(3) 大汗：是指汗出甚多，津液大泄。常有虛實兩種情況。

若大汗不止，蒸蒸發熱，兼見面赤心煩，大渴引飲，脈洪大等，為里實熱證。多因表邪入里化熱，或風熱內傳，以致里熱亢盛，蒸騰津液外泄所致。

若大汗淋漓，如珠如油，常出現于疾病的危重階段，是陰陽將要亡脫的危候，故又稱為“絕汗”“脫汗”。故《素間·診要精終論》說：“絕汗乃出，出則死也。”說明此證為瀕死之兆。據汗出特點及伴隨癥狀，分亡陰與亡陽兩種類型。

若冷汗淋漓，兼見四肢厥冷，面色蒼白，聲短息微，脈微欲絕，為亡陽之汗。陽氣暴脫于外，不能固密陰津，津隨氣泄，乃陰陽離決的反映。若病人汗出如珠如油，熱而粘手，兼見高熱喘促，煩躁，渴喜冷飲，舌短少津，脈細數疾者，為亡陰之汗，為陰液耗竭于內，陽氣無所依附面散越，夾津液外泄所致。

(4) 戰汗：病人突然惡寒戰栗，繼而全身汗出，稱為戰汗，戰汗多發生于急性熱病過程中，是邪正相爭十分劇烈的反映，也是疾病發展的轉折點，應密切觀察戰汗后病情的變化。

若病人體質強盛，汗出熱退，脈靜身涼，呼吸平穩，為正勝邪卻，邪去正安，病情好轉之佳象；若戰栗汗出后仍身發高熱，煩躁不安，脈疾數，則是正不勝邪，邪盛正衰，病情惡化之危象。

(5) 黃汗：病人汗出，以汗色黃如柏汁，染衣看色，稱為黃汗。產生黃汗的原因，為濕熱熏蒸所致，故常兼發熱口苦，胸悶嘔惡，小便不利，舌苔黃膩，脈濡數等癥。

3.局部汗出

指身體某些局部出汗異常的病理現象，臨床常見于以下幾種情況：

(1) 頭汗：汗出僅限于頭面部或頭頸部，稱為頭汗。產生頭汗的原因如下：

若病人頭面多汗，兼見面赤煩渴，舌尖紅，苔黃，脈數，為上焦邪熱熏蒸。上焦邪熱循陽經上蒸于頭面，逼迫津液外泄所致。

若頭面多汗，兼見頭身困重，身熱不揚，脘悶納呆，小便不利，舌苔黃膩，為中焦濕熱藴蒸，津液七越所致。

若病人但頭汗出，兼見煩躁譫語，前陰下曲，為陽明里熱過盛，熱入胞室所致。陽明之脈上循頭面，下與沖脈相交而與胞室相連，若陽明里熱熾盛，熱邪內陷胞室與血相搏，郁熱循經上于頭面，蒸津外泄，故頭汗出。

若但頭汗出，齊頸而還，兼見往來寒熱，口苦心煩，脅痛，脈弦，屬傷寒少陽病，為邪熱循少陽經脈郁蒸于頭面所致。

假若久病體衰，癥見頭額部汗出，兼見四肢厥冷，氣短，脈微弱，是虛陽上越。久病重病，陰精耗竭于下，陰不斂陽，陰陽離決，而致虛陽上越，則津隨氣泄，屬亡陽證。

(2) 半身汗：是病入僅見半側身體有汗，或為左側，或為右側，或于上半身，或于下半身，統稱為半身汗。其病變不在于出汗的半身，而在無汗的一側，產生的原因，主要是因風痰或痰瘀、風濕之邪阻滯于身體一側經脈，氣血運行不周，津液布達受阻，以致汗液排泄障礙而見患側無汗。臨床常見于截癱、痿證和中風病人，如下肢癱瘓或痿躄病人，汗出多在上半身，中風偏癱者則健側有汗而患側無汗。此外，營衛不和，氣血失調，亦可導致半身汗出，此汗出之側為營衛失調之所。

(3) 手足心汗：一般手足心少量出汗者為生理現象，出汗過多則為病理現象，常見以下兩種情況：

①脾胃郁熱熏蒸：病人手足發熱汁出，連綿小斷，兼煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數，為脾胃郁熱蒸達四肢，循陰經熏蒸于手足心所致；若手足心多汗，兼頭身困重，身熱不揚，舌苔黃膩者，多由中焦濕熱郁蒸所致。

②陰虛內熱：病入手足心發熱汗出，常伴見顴紅，潮熱骨蒸，盜汗，舌紅少苔，脈細數等癥，乃因陰虛陽盛，虛熱內生，循陰經熏燕手足心所致。

(4) 胸汗：心胸部易出汗或汗出量多，稱為胸汗，胸汗多見于虛證，若兼神疲倦怠，納呆食少，心悸失眠等癥，多屬心脾兩虛；名見心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟等癥，多屬心腎不交。

(5) 陰汗：前陰部多汗或陰囊多汗，謂之陰汗。陰汗多與肝經濕熱和腎陽虛衰有關。

若陰汗伴見陰部瘙癢灼痛，尿赤，且汗液較稠或臭穢，此為肝經濕熱下注所致；若陰部汗濕而冷，汗液清稀，多為腎陽虛衰，陰寒內盛，寒濕下注所致。