中醫問診之問疼痛

疼痛是患者常見的自覺癥狀之一，.可發生于機體的各個部位。疼痛的病機不外虛實兩端，屬實者，多因感受外邪，或氣滯血瘀，或痰濕阻滯，或食滯蟲積，阻滯臟腑經絡，閉塞氣機，使氣血運行不暢所致，即所謂“不通則痛”，屬虛者，為氣血不足，或陰精虧損，使臟腑經絡失養所致，即所謂“不榮則痛”。

問疼痛應詳細詢問疼痛的性質、部位及時間等方面，以便于分析疼痛的原因和病機。

（一）疼痛的性質

1.脹痛

痛而且脹，謂之脹痛。多為氣滯的主要臨床特征，常發生于胸脅脘腹等部位。若胸脅脹痛，時作時止，走竄不定多屬肝郁氣滯。胃院脹痛，兼喜熱惡冷，多為中焦寒凝氣滯c 但是頭目脹痛者，多見于肝陽上亢或肝火上炎。

2.刺痛

療痛如針刺之狀、謂之刺痛。是瘀血療痛的臨床特征之一。瘀血停著，經絡閉阻不通而致刺痛，故凡瘀血停留之處，勻可以出現刺痛。如肝血密阻不行可見脅肋刺痛；胃痛日久不愈，久痛入絡，可出現胃脘刺痛，頭部外傷，瘀血停著，可出現頭痛如刺。刺痛的疼痛范圍較小，且常固定不移。

3.絞痛

痛勢劇烈，如同絞割，謂之絞痛。多為有形實邪閉阻脈絡，或寒邪凝滯，氣機閉阻所致。臨床如心脈瘀阻不通的心絞痛；蛔蟲七竄鉆膽或砂石阻塞于膽的膽絞痛，陰寒內結胃腸，陽氣閉阻的繞臍腹絞痛等。

4.重痛

疼痛且有沉重之感，謂之重痛。常見于頭、四肢、腰部，多因濕邪因阻氣機所致。澄性重濁而粘滯，濕阻經絡，氣機不暢，故癥見沉重而癰。若濕困于頭，則頭重如裹；濕困四肢，則四肢沉重疼痛。

5.灼痛

疼桶且有灼熱感，謂之灼痛。多因火邪竄絡或陰虛內熱所致，故常有痛處喜涼怕熱的特點。如胃火熾盛，則胃脘灼痛；肝郁化火，則脅肋灼痛。

6.冷痛

疼痛且有冷感，謂之冷痛。多因寒邪阻絡，或陽氣不足，臟腑經絡失于溫煦所致，故痛處常有喜暖怕涼的特點。如寒凝胞宮，則小腹拘急冷痛；腎陽虛，則腰部冷痛。

7. 掣痛

抽掣或牽引作痛，由一處而連及它處，謂之掣痛，也稱為引痛、徹痛。多因筋脈失養或阻滯不通所致。臨床如寒滯肝脈，可出現少腹牽引冷痛；心脈痹阻不暢，而見胸痛徹背。

8.游走痛

疼痛游走不定，無固定部位，謂之游走痛，亦稱走竄痛。多因風邪侵犯經絡或氣機郁滯所致，例如風邪痹阻關節經絡，則四肢關節疼痛游走不定；肝胃氣滯，則院脅脹痛而游走不定。

9.隱痛

隱隱作痛，痛勢較緩，綿綿不休，或反復發作，謂之隱痛。多因氣血不足，或陽氣虛衰，陰寒內生，臟腑經絡失于涵養、溫煦，是典型的“因虛致痛”。如脾胃陽虛的胄院隱痛；氣血虧虛不能上榮于頭的頭痛等。

10空痛

疼痛且有空虛之感，謂之空痛。多因精血虧虛，經脈、組織器官失其充養所致。如腎精虧虛，髓海不足之頭空痛，婦女血虛，經后胞脈失于充養之小腹空痛。

11.酸痛

疼痛且伴有酸軟無力之感，謂之酸痛。多因臟腑經脈失于濡養，或濕邪困阻，經脈不暢所致。如腎虛腰府失養之腰酸痛；風濕侵襲肌表之肢體酸痛。

（二）疼痛的部位

人體的各個部位，都與一定的臟腑經絡相聯系，所以了解疼痛的部位，可以了解病變所在的臟腑經絡，對診斷有重要意義。

1.頭痛

頭為諸陽之會，精明之府，腦為髓海，腎主骨生髓，髓聚而為腦；十二經脈之氣血皆上注于頭。所以，無論外感時邪、臟腑內傷，皆可引起頭痛。根據頭痛部位、性質的不同，可以辨別病在何經以及病性的寒熱虛實。

(1) 以頭痛部位識病在何經：由于各經絡在頭部循行路線不同，所以不同部位的頭痛反映不同經絡所在口如前額部連眉棱骨痛，屬陽明經頭痛，因為足陽明經循發際至額顱，行于前頭部及額部，故犯陽明經可引起前額痛；兩側頭痛，并連及于耳部，屬少陽經頭痛，因足少陽膽經起于目外毗，上抵頭角，行側頭部，故邪犯少陽經可引起側頭痛；后頭部連項痛，屬太陽經頭痛，因足太陽膀胱經從巔入腦絡，還出別下項，行于后頭及項部，故邪犯太陽經可引起后頭痛；巔頂疼痛，屬厥陰經頭痛，足厥陰肝經連目系，與督脈絡于巔，行于巔頂部，故邪犯厥陰經可引起巔頂痛；頭痛連齒者屬少陰經頭痛，因足少陰腎主骨生髓充于腦；若頭痛昏沉，腹瀉，自汗者，屬太陰經頭痛，因脾屬中州而主升，脾虛則清陽不升，故頭痛昏沉。

(2) 以頭痛性質辨外感內傷：外感頭痛，一般起病急驟，病程較短，痛勢劇烈，且痛無休止，其證屬實。多因外感風、寒、暑、濕及火邪上擾清竅所致。若病人頭痛連項，痛無休止，兼見惡風畏寒，遇寒加劇，此屬風寒頭痛．因風寒襲表，阻遏太陽，經氣不利所致；若病人頭脹痛怕熱，兼見發熱惡風，面紅目赤，此屬風熱頭痛，因風熱之邪外襲，上擾清陽所致；若病人頭重痛如裹，兼見肢體困重，胸團納呆，屬風濕頭痛，是外感風濕之邪阻遏陽氣，清陽不升所致。

內傷頭痛，一般起病較慢，病程較長，其痛反復發作，時輕時重，多屬虛證。若病人頭痛綿綿，時發時止，遇勞而甚者，屬氣虛頭痛，因中氣不足，清陽不升，腦府失養所致，如病人頭痛眩暈，綿綿不休，面色不華，屬血虛頭痛，因營血虧虛，不能上榮，清竅失養所致；病人頭腦空痛，每兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟者，屬腎虛頭痛，因腎精不足，髓海不充所致；若病人頭目脹痛，兩測為重，兼見眩暈，心煩易怒，面赤口苦，此屬肝陽頭痛，為肝腎陰虧，肝陽上亢所致。

2.胸痛

胸屬上焦，心肺藏于胸中，為宗氣所聚之處。胸部疾病，多屬心肺疾患，因為心主血，肺主氣，各種內外因素導致胸部氣機閉塞，經脈不通面發生胸痛，所以掌握胸痛的性質及不同兼癥，有利于分析胸痛的原因。

(1) 胸痹：胸痛憋悶，痛引肩背者，為胸痹。乃因胸陽不振，袚濁內陽，或氣虛血瘀，心脈氣血運行不暢所致。

(2) 真心痛：胸痛徹背劇烈，痛如針刺刀絞，甚則面色青灰，四肢厥冷，此為真心痛。是因心脈急驟閉塞不通所致。

(3) 肺陰虛證：胸痛，咳時加劇，兼見潮熱盜汗，咳痰帶血，屬肺陰虛證。是因陰虛化燥生熱，虛火灼傷肺絡所致。

(4) 肺實熱證：胸痛咳喘，高熱面赤，咯鐵銹色痰，屬肺實熱證。是因外感風熱犯肺，肺失宣肅所致。

(5) 熱毒蘊肺：胸痛，咳吐膿血痰，其味腥臭，屬肺癰。是因熱毒蘊肺，氣血瘀結，肉腐成膿所致。

(6) 氣滯胸痛：胸脹痛走竄，時作時止，急跺易怒，善太息，屬氣滯胸痛。是因情志郁結不舒，胸中氣機不利所致。

(7) 血密胸痛：胸部剌痛，固定不移，入夜尤甚，屬血瘀胸痛。多因跌仆外傷，或氣郁日久，瘀血阻滯胸部脈絡所致。

3.脅痛

乳下兩旁至肋骨盡處，謂之脅；肋骨盡處之下，謂之季脅。右脅為肝膽所居，肝膽經脈循行分布于兩脅，所以脅痛多屬肝膽及其經脈的病變。此外，亦可見于懸飲及氣滯血瘀等病遷。

(1) 肝膽濕熱：脅痛脘脹，身目發黃，溲赤，納呆嘔惡，此屬肝膽棍熱，乃因濕熱侵犯肝膽，肝膽失于疏泄、調達所致。

(2) 肝氣郁結：協肋脹痛，走竄不定，胸悶太息，易怒，屬肝氣郁結。因情志不舒，肝失調達，氣機郁滯所致。

(3) 肝火郁滯：脅肋灼痛，兼面紅目赤，心煩易怒，多屬肝火郁滯，為氣郁化火所致。

(4) 瘀血內阻：脅痛如刺，固定不移，屬瘀血內阻。多因跌仆閃挫，或氣郁日久，或肝膽濕熱久居不去，絡脈不暢，瘀血阻滯所致。

(5) 懸飲：脅肋脹痛，患側脅間飽滿，咳唾引痛，轉側不利，屬懸飲痛。為飲停胸脅，脈絡受阻，氣機升降不利所致。

(6) 肝陰不足：脅肋隱痛，綿綿不休，兼口干咽燥，心中煩熱，屬肝陰不足，肝經失養所致。

4.胃脘痛

又稱胃痛，胃居于上腹中部劍突之下，主受納腐熟水谷，以和降為順，凡寒、熱、虛、食積，氣滯、血瘀等原因，均可引起胃失和降而發生胃脘疼痛。胃脘痛的部位雖然在胃，而與肝、脾的關系至為密切。胃主受納，脾主運化，啤升胃降，二者在生理上相互配合，在病理上亦相互影響，肝主疏泄，有助于脾胃之氣的升降，乃是脾胃完成消化功能的重要條件，如肝失疏泄，肝氣橫逆則易犯胃乘脾。因此胃痛的原因，還應考慮到肝脾病變逆傳胃腑的間接因素。在間診時既要依據疼痛的性質分清寒熱虛實，還應根據疼痛部位與兼癥以辨別病變的主要所在。胃脘痛可分為以下幾種情況：

(1) 寒凝胃痛：胃痛暴作，疼痛劇烈，得熱痛減，并兼畏寒喜暖，口不渴等，此屬寒凝胃痛。因寒性收引凝滯，寒邪直中胃腑損傷陽氣，胃脘拘急，胃氣阻滯而痛。

(2) 熱盛胃痛：胃脘灼痛，兼口干喜冷飲，或消谷善饑，尿赤便秘等，屬熱盛胃痛。為邪熱蘊結于胃，氣機壅滯而痛。

(3) 食積胃痛：胃脘脹痛，拒按，兼噯腐吞酸，不思飲食，大便臭穢不爽，屬食積胃痛。為食滯胃脘，胃失和降，氣機不暢而痛。

(4) 氣滯疼痛：胃脘脹滿，攻撐作痛，痛連兩脅，噯氣或矢氣時舒，每因郁怒而痛甚，屬氣滯疼痛。因氣郁不舒，肝氣犯胃而致。

(5) 血瘀疼痛：胃脘剌痛，或如刀割，痛處固定、拒按，或吐血紫黑，大便如柏油，乃屬血瘀疼痛，因久痛入絡，瘀血痹阻胃絡而痛。

(6) 脾胃虛寒：胃脘隱痛，綿綿不休，喜曖喜按，得食則減，兼乏力倦怠，納少便溏，泛吐清水，此屬脾胃虛寒。因脾胃陽虛生寒，胃失溫煦所致。

(7) 胃陰不足：胃脘隱隱灼痛，纏綿日久，時有嘈雜，口燥咽干，饑不欲食，乃屬胃陰不足。胃陰虛生熱，虛熱內擾所致。

臨床辨胃脘痛，除依據疼痛性質與兼癥外，還須參考起病的緩急、進食后的反應，一般而言，凡胃痛暴作，起病急驟者，多屬寒積于中或飲食積滯；凡胃病漸發，起病緩者，多屬脾胃虛弱，胃陰不足，或肝郁氣滯、血瘀。進食后痛甚者，多屬實證；饑時疼痛，食后痛緩者，多屬虛證。

5.腹痛

腹痛涉及的范圍廣泛，凡鳩尾以下，恥骨毛際以上部位發生疼痛者，皆謂之腹痛。腹部內藏脾、胃、肝、膽、大小