中醫問診之問二便

問二便系指詢問大小便的排泄情況。大便的排泄，直接由大腸所主、與腸道的氣機正常與否及津液的盈虧有直接關系，同時與脾胃的腐熟運行、肝的疏泄、肺的肅降、腎陽的溫煦關系密切。小便的排泄由膀胱所司，又與腎之氣化、脾之轉輸、肺之宣肅、三焦之決瀆等密切相關。故詢問二便情況，不僅可以直接了解消化功能和水液代謝正常與否，而且還是判斷五臟六腑功能失調以及疾病寒熱虛實的重要依據。《景岳全書》說：“二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實，蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利、熱與不熱，可察氣化之強弱……后陰開大腸之門，其通與不通、結與不結，可察陰陽之虛實。”

詢問病人的二便情況，應著重了解排便的次數和時間，以及大小便的量、色、質、氣味、排便時感覺和伴隨狂狀。

（一）問大便

健康人每日或隔日一次大便，排便通暢，便質成形不燥，內無膿血、粘液和未消化食物等。大便異常常伴有便次異常、便質異常和排便感覺異常等情況，現分述如下；

1.便次異常

即病人排便增多或減少的異常變化，是由于各種原因的影響，導致大腸傳導功能失常所致，常見有便秘及泄瀉。

（1）便秘：即大便燥結，排出困難，便次減少，甚則多日不:便者，為便秘。總由燥熱、氣虛、陰虧及寒凝所致。

①胃腸實熱便秘：若大便秘結，兼見腹中脹滿，疼痛拒按，面赤身熱，日哺熱甚，咽干口臭，屬胃腸實熱便秘，簡杯“熱秘”。是因熱盛傷津，大腸燥化太過所致。

②冷秘：若大便秘結，兼見面色晄白，喜熱畏寒，喜熱飲，口中和，小便清長，屬冷秘，多因寒邪內犯胃腸，陰寒凝結，或腎陽虧虛，陰寒內生，留于胃腸，陰寒固結，陽氣不運，導致腸道氣機滯塞所致。

③陰虛便秘：若大便秘結，兼見口燥咽干，形體消瘦，潮熱盜汗，兩顴潮紅等癥，屬陰虛便秘。常見于溫病后期，陰液虧耗，或內傷陰虧，致使腸道失潤，傳導不行而便秘。

④血虛便秘：若大便秘結難下，多見于產后或高年血虛之人，兼見面色淡白無華，頭暈心悸，唇舌淡白，屬血虛便秘。因營血虧虛，腸道失潤，傳導失司而便秘。

⑤氣虛便秘：若久病體弱之人，排便艱難，強力努爭，大便難出，平素神疲乏力，少氣懶言，每于便后乏力氣短更甚者，為氣虛便秘。乃因肺脾氣虛，肺氣虛則大腸津液不布，氣亦不足，脾氣虛則大腸無力傳送糟粕，故糟粕滯留腸道，終必成結，難于排出。

以上陰虛、血虛、氣虛所致便秘難出者，統稱為“虛秘”。

⑥氣滯便秘：若患者排便困難，大便多日不通、干結或者不干，后重窘迫，精神抑郁，噯氣頻作，胸脅痞悶，腹脹痛，為氣滯便秘。多因暴憂暴怒，氣機壅塞，或久坐少動，氣機不暢，致大便傳導失職，糟粕內停而成。

（2）泄瀉：又稱為腹瀉，即患者大便次數增多，排便稀而不成形，或呈水樣。引起泄瀉的原因雖多，但總由脾失健運，水濕濁物直趨大腸，以致大腸傳導太過所致。常見以下幾種情況：

①寒濕困脾泄瀉：若患者泄瀉清稀，甚則如水樣，兼見腹痛腸鳴，脘腹脹滿，不思飲食，或伴有寒熱頭痛，肢體沉重困倦，為寒濕困脾泄瀉。多因外感寒濕之邪犯脾，或過食生冷之物，傷及脾胃，升降失司，清濁不分，水谷并走大腸所致腹瀉、腹痛、腸鳴。

②濕熱蘊結大腸泄瀉：若腹痛泄瀉，瀉下急迫，瀉出黃色水樣便，或帶粘液，氣味穢臭，肛門灼熱，或瀉而不爽，或伴有寒熱，口干渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，為濕熱蘊結大腸。多由濕熱侵襲，藴結胃腸，以致升降失職，清濁交混下迫所致，即《內經》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”。

③傷食泄瀉：若腹痛作瀉，瀉后痛減，大便臭如敗卵，脘腹脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，屬傷食泄瀉。多因飲食不節，停滯不化，或恣食肥甘，或誤食生冷，損傷脾胃，運化失職，水谷精微不能吸收，反停為濕，濕濁下降而成。

④脾虛泄瀉：若大便溏瀉，每食生冷或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完谷不化，或如鴨糞，腹脹，時有隱痛，食欲不振，面色萎黃，神疲體倦，屬脾虛泄瀉。乃因脾氣虛弱，清陽之氣不能升發，運化失常，津液糟粕并趨大腸而為瀉。

⑤腎陽虛泄瀉：若黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，兼見四肢欠溫，腰腹部畏寒或腰膝酸軟，為五更瀉，屬腎陽虛。因腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化所致。《景岳全書》說：“今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止。”

⑥肝郁乘脾泄瀉：若腹痛則瀉，瀉下夾有未完全消化的食物，瀉后痛減，每遇精神刺激或情緒緊張而誘發，兼見兩脅脹悶或竄痛，情志抑郁，食欲不振，噯氣吞酸等癥，屬肝郁乘脾泄瀉。多因情志失調，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運所致。

（3）大便失禁：排便不能自控，滑脫不禁，甚則便出而自不知者稱為大便失禁，或稱“滑泄”或稱“大便滑脫”。常見以下幾種情況：

①脾腎陽虛滑泄：泄瀉日久，便次頻繁，肛門失約，時時流出粘液便，形寒肢冷，食少腹脹，腰酸耳鳴，小便清長，為脾腎陽虛滑泄。多因年老體弱，久病不愈，脾腎陽氣日衰，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦脾土；脾陽不振，中焦虛寒，健運無權，致泄瀉不止，滑脫不禁。

②氣虛下陷滑泄：久瀉久痢，大便時時流出而已不知，甚至脫肛不收。形體消瘦，精神委頓，食欲不振，少氣懶言，語聲低微面色萎黃，為氣虛下陷滑泄。久瀉久痢，脾氣E 衰，氣虛下陷，不能固攝，致大便失禁。

2.便質異常

即患者大便質地、性狀發生異常。故此處討論的便質異常，主要是指便中夾有食物、膿血及干稀失調等情況。

（1）完谷不化：大便中含有較多的未消化食物，稱為完谷不化，多見于脾虛泄瀉和腎虛泄瀉。若完谷不化，兼腹部隱痛，食欲不振，體倦乏力等癥，則屬脾虛；若完谷不化，兼腰膝酸軟，小:便清長，形寒肢冷等癥，則屬腎虛。

（2）大便中帶血：若大便帶血，先便后血，其色黑褐如柏油者，稱為遠血。病位多在小腸與胃，因飲食不節或肝氣犯胃，以:致脾胃虛寒；或肝郁化火，迫血妄行所致。

若大便帶血，先血后便，其色鮮紅者，稱為近血。病位多在大腸或肛門，因濕熱蘊結大腸，熱傷血絡，迫血妄行所致。

（3）大便膿血：指大便白如膠凍，或紅如瓜瓤，或紅白相雜如魚腦，且伴有腹痛，便頻，里急后重，是痢疾的癥狀，可見于以下幾種情況，

①大腸濕熱：若大便膿血，起病較急，腹痛腹瀉，便次頻繁，里急后重，滯下不爽，肛門灼熱、小便短赤，或伴發熱惡寒，胸脘痞悶，嘔惡等癥，屬大腸濕熱。因濕熱蘊蒸，盤踞腸道，蒸腐脂膜，損傷血絡而下痢膿血。

②大腸寒濕：若下痢白多赤少，清稀而腥、或如豆汁。腹痛綿綿，喜熱喜按，里急后重，不思飲食，胸脘痞悶而不渴，小便色清，屬大腸寒濕。寒濕客于腸胃，氣血滯澀，寒凝津液，濕傷氣分，故見痢下白凍，或白多赤少。

③感受疫毒之邪：若便下紫色膿血，發病急驟，病勢險惡，壯熱煩渴，腹痛劇烈，甚則神志不清，痙厥，是為感受疫毒之邪。熱毒壅盛腸道，燔灼氣血，故便膿血紫暗，甚則上擾神明。

④正虛邪戀：若大便膿血時發時止，反復發作，遷延不愈，赤多白少，狀如果醬，或純下污濁紫血，臭穢異常，伴有腹部隱痛及輕度里急后重。是因痢疾初發，治療不徹，以致脾胃正氣虛怯，漫熱積滯內戀，大腸傳導失司而成此癥。

（4）大便溏結不調：大便時干時稀，兼見脅肋脹痛，食少腹脹等，屬肝郁乘脾，脾失健運；若大便初頭硬，后必浦，多屬脾胃虛弱。

3.排便感覺異常

即患者排便時，肛門或腹部有異常感覺。臨床常見以下幾種情況：

（1）排便時肛門有灼熱感：屬大腸濕熱，多由熱迫大腸所致。

（2）腹痛欲瀉，但排便不暢者：稱為排便不爽，多由腸道氣機不利所致。兼見腹脹痛，且矢氣頻多者，多是肝郁乘脾，腸道氣滯。

（3）排便不爽：便中有不消化食物，酸腐臭穢，瀉后痛減，為傷食積滯，腸道氣機受阻所致。

（4）排便不爽：兼見便溏如黃糜，泄下粘滯，常因濕熱蘊結不解，腸道氣機不暢所致。

（5）里急后重：腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，:常見于痢疾患者，乃因濕熱內結腸道，氣機阻滯所致。

（6）肛門下墜感：若兼脫肛者，稱為肛門氣墜，常見于勞累或排便后加重者，多屬脾氣下陷。

（二）問小便

小便為津液代謝的排泄物，與肺、脾、腎、三焦和膀胱等臟腑功能密切相關。所以，問小便是否正常，可以了解相關臟腑的功能和水液代謝情況。

健康成人在一般情況下，日間排尿3～5 次，夜間0～1次，尿量1000～1800 毫升；尿液清或微黃，排尿時無不適之感。尿次和尿量，往往受飲水、溫度、汗量，年齡等因素影響。如果尿次、尿量、排便感覺等發生異常變化，統稱小便異常。現分述如下：

1.尿量異常

包括尿量減少和尿量增多兩個方面。

（1）尿量減少：指患者的尿量發生病理性減少的變化，多因津液受損，化源不足，或臟腑功能障礙，氣不化水，以致水液下:滲不足所形成，應詳加鑒別。

若小便短少而赤，兼見發熱，面赤心煩，口渴喜飲，汗出等癥，屬熱盛津傷。因熱邪亢盛，損傷津液，以致化源不足所致，若發汗太過，或吐、下日久，津液秅損，亦可出現尿少。

若尿少，身體浮腫，按之凹陷，為水腫病。是因肺、脾、腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內停所致。

（2）尿量過多：指患者的尿量發生病理性增多的變化。其病在腎，因腎主二便，腎虛下元不固則水液排泄太過，故尿量增多。有以下兩種情況：

①小便清長：指尿液澄清而量多。若兼見面色晄白，精神不振，形寒喜暖，氣怯乏力，屬腎陽不足。因腎陽不足，封藏失職，膀胱失約所致。

②尿最增多：飲一溲二，兼見口渴多飲，形體消瘦，為消渴病，多屬腎陰虛。因腎陰虧虛．陰虛陽亢，陽亢則開多合少，故尿量增多。

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