四診合參之 問診切診

問    診

問診是四診中最須下功夫的一環，也是初涉臨床時的基本功。

張景岳創“十問歌”，提出問診的要領頗具規范性，但臨證不可刻板對待。應有目的地重點探問，圍繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢其特點，及可能發生的兼癥，了解病情發展及診治經過，以提高判斷的準確性。

特別要理解中醫問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫學的完全辨病。如問寒熱，要問清是惡寒發熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發熱是壯熱還是潮熱、身熱不揚等，以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實，從而為治療提供重要的依據。

同時還須注重內外環境、氣候、居住地區、生活及飲食嗜好、性格情緒、體質類型等與疾病的關系，針對婦女、小兒等不同對象，詳察細辨。

在問診時切忌給病人以暗示和誤導，尤其與情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識別取舍。

切    診

切診主要含脈診、觸診兩部分。

一、脈診

脈診非常重要，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病，更不應妄自否定診脈的客觀價值。

脈診首先應當了解如何調息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關系，正常平脈的形態等，然后才能識別有病之脈。

脈象的分類，一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細、伏、動、促、結、代、大──又作疾)和十怪脈。為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數滑澀六綱，也有再加虛實或短長而稱八綱的。

脈診結合臨床體會，尚須注意下列幾點：

1．兼脈

臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區別主次，綜合分析。

2．脈癥合參

根據《內經》所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯系考慮，互相對比，肯定問題，解決疑點，決定順逆。既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真偽，認清本質。

3．掌握病機演變

脈診不但要求“憑脈辨證”，認清現在癥狀的病理變化，還應在這個基礎上，進一步了解疾病的發生發展、演變轉歸。例如無病之人，脈見結代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細的病人，忽然暴出虛大脈，為陽越于外，有脫變的危機；陽證脈來洪數的病人，忽然脈轉沉細，有陽病入陰的轉變；眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢將內風上旋，有暴中的可能。

作為一個現代中醫，既要掌握診脈的基本操作規則，基本知識，更要在實踐中加深體會，逐步提升辨識有病之脈的能力。不能輕率地認為診脈僅是為問診提供時間的一種形式。持上述認識者，關鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區，沒有把辨證作為立足點。如換位思考，脈的浮沉遲數，對證的表里寒熱不是昭然若揭嗎?

另一方面，診脈辨病也有特異性。心主血脈，血液的原動力在心，因此，心血管系統病變，又往往能顯示病的特異性，如結代、十怪脈中的某些脈型，就能直覺反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈，重癥病者脈快而弱的濡數脈，薛生白所說“脈無定體，或洪或緩”等，與西醫學中傷寒病的相對緩脈，在辨識病的特異性方面又何等地相似。

即使西醫在檢查脈搏有異常表現時，亦常注意描述其特征。如主動脈瓣關閉不全脈見驟起驟落者，稱之