不寐癥狀的鑒別診斷

【概述】

失眠的病因很多，張景岳概括為“有邪”、“無邪”二類，認為“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證”。李中梓認為：“不寐之故有五，一曰氣虛……，一曰陰虛…，一曰痰滯……，一曰水停……，一曰胃不和。”《類證治裁》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也。”說明陰陽失調乃不寐之根本。

失眠的發生，與心、脾、肝、腎諸臟助能失調關系最為密切。因心主神明，為血所奉養，而血之來源由水谷精微化生，統攝于脾，受藏于肝。腎主藏精，上滋心陰，心氣亦下交于腎則神志安寧。此外，膽為中正之官，主決斷，定魂魄。一旦邪氣內擾，或營養不足，臟腑功能減退，陰陽失調，則可形成失眠。本癥常兼見頭暈、頭痛、心悸、健忘等癥。

【鑒別診斷】

心腎不交證：難以入睡，甚則徹夜不眠，頭暈耳鳴，心悸健忘，潮熱盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，遺精。舌紅少苔，脈細數。

心陰虧損證：不易入睡，心悸而煩，多夢健忘，潮熱盜汗，手足心熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數。

心脾兩虛證：多夢易醒，心悸健忘，面色無華，神疲肢倦，食少便溏。舌淡苔薄，脈細弱。

心膽氣虛證：恐懼不能獨自睡眠，寐而易驚，心澹澹然，多疑善惑，氣短倦怠，頭暈目眩。舌質胖淡，脈細弱而緩。

心火亢盛證：失眠多夢，胸中煩熱，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生瘡，小便短赤疼痛。舌尖紅，脈數。

余熱擾膈證：坐臥不安，難于入寐，虛煩不寧，胸膈窒悶，嘈雜似饑。舌質紅，苔薄黃，脈數。 肝郁化火證：睡臥不寧，多夢易醒，煩躁易怒，胸脅脹滿，喜呔息，口苦目赤，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數。

痰熱內擾證：睡臥不寧，多夢易醒，心煩驚悸，胸悶多痰，惡心欲嘔，口苦而粘。舌紅苔黃膩，脈滑數。 食滯胃脘證：不寐，脘腹脹痛，噯氣酸腐，大便不爽。苔膩，脈滑。

【鑒別要點】

不寐一癥，有虛實之異，臨證首先當別虛實。凡虛證不寐者皆正氣不足，不寐多為漸致，證有血虛、陰虛、氣虛的不同，病在心、脾、膽、腎為主。凡實證不寐者，多因邪熱擾心而致，起病多為暴急，其表現為不易入睡，臥起不安，證有郁熱、心火、痰熱、食積等，病在心、肝、胃為主。臨床上可根據不寐的特點，結合兼有癥狀進行判斷。