中醫診斷關鍵在五辨

中醫學在長期的醫療實踐中，對疾病的認識選擇了病、證、癥的不同角度。在這三者中辨證是中醫診療體系的特色，即證是治療的依據，據證立法是中醫學辨證論治的核心。近年來有關證的研究開展甚多，但由于思維的偏差和技術方法的缺陷使某些研究走向了誤區，這也是制約中醫診斷學發展的重要原因。中華中醫藥學會中醫診斷分會主任委員，福建中醫藥大學校長李燦東在不斷總結前人經驗的基礎上，深入探索中醫診斷學未來的發展方向，提出中醫診斷的關鍵問題是“五辨”，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機。

辨癥

李燦東列舉盲人摸象、指鹿為馬的例子，形象地說明何為辨癥。癥，指表現于外的各種表征，包含了西醫所講的癥狀和體征以及各種檢測指標，也包含了和疾病診斷相關的因素，比如氣候條件、地理環境等，中醫把這些信息都看作“癥”，或者“征”。如何去辨癥呢？李燦東指出，應當從宏觀和微觀角度綜合把握癥的來源，要辨癥的有無、輕重、真假、偏全。只有來源準確，診斷才會可靠，才能避免出現盲人摸象、指鹿為馬這樣讓人笑話的尷尬局面。李燦東又以高血壓舉例：臨床上很多高血壓患者都沒有頭暈癥狀，但不少醫生為了診斷為眩暈，就自編頭暈的癥狀，比如患者高血壓三年，病歷就寫為“眩暈三年”，連患者都說：“醫生，我沒有頭暈呀！”從開始采集的第一手臨床資料就不可靠，最后辨出來的證就沒有價值。李燦東特別強調辨癥要做到全面、規范和準確。

辨證

李燦東以按圖索驥為例說明何為辨證，他指出在探討證的關鍵問題時需要從證的輕重、緩急、主次、兼雜、真假等方面進行辨析，同時還強調辨證分型不能簡單等同于辨證論治。辨證是中醫的核心，而且是以整體思維作為基礎，如果離開了整體的思維，辨證也會走入誤區。李燦東指出：辨證首先要辨別證的輕重。依據治療前后證的輕重變化才能對療效做出評價。第二是辨別證的緩急。如果只是簡單地把幾個要素湊在一起進行辨證分型，就無法區別孰輕孰重，更無法體現“急則治其標，緩則治其本”的原則。第三是辨別證的主次與證的兼雜。臨床的醫生都知道，單純的證是很少見或是沒有的，并不像教材中描述的那樣，把一個病都明確地分割成一個一個的證。不僅如此，中醫的證還是動態的，今天是脾虛證，明天可能會兼有濕熱證。第四是辨別證的真假。疾病發展到了后期階段常常出現假象，但臨床也有很多病人出現假象不是在疾病后期，而是從一開始就有了，所以辨證時切勿忽視這一點。

辨病

辨病也非常重要。李燦東指出，大家以為中醫比較強調辨證論治，實際上中醫歷來也非常注重辨病。如張仲景的《傷寒論》開篇就是“辨某病脈證并治”。病和證不一樣，病是對疾病發展的整個過程的概括，是縱向的；而證是對疾病某一階段的病位、病性等所作的病理性概況，是橫向的。所以證和病之間只有一個交叉點，比如說冠心病的血瘀證只是一個點，糖尿病的血瘀證也只是一個點。如果研究中醫的證，一定要加上一個病去研究，就難免以偏概全，因為病和證只有一個交集點。李燦東還強調，不是所有的病都適合用癥狀做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善惡、病有新舊，這些都需要好好感悟。

辨人

李燦東還指出，辨人也很重要，因為我們看病的對象是人而不是病。人是有差別的，故而在辨人時當重視個體化。鑒于個體的性別、年齡、體質、生活習慣、體型等都可能存在差異，故而因人制宜、因地制宜、因時制宜的思維當貫穿于辨人的始終。李燦東以性別差異舉例，如女性多郁的特點是由性別決定的，所以女性常表現為多愁善感，到更年期的時候女性郁的特點表現得就很明顯；再者女性有經帶胎產，這些都是女性的特點，所以在治病的時候必須要考慮這些因素，否則就可能出問題。

辨機

臨床上，如果遇到病人沒有明顯的臨床表現或是臨床表現很少，這時需要采集一些和疾病發生發展相關的因素為我們的診斷服務，這就是要辨病機。李燦東指出，《內經》的“病機十九條”其實就是辨病機，如“諸風掉眩，皆屬于肝”，就是通過病機去辨別他們的內在聯系，為治病提供依據。李燦東又以臨床診病為例說明如何辨病機，他指出，現在很多疾病的發生發展和飲食結構不合理、壓力太大有很大的關系，這兩個因素導致了兩個結果：郁和痰。故而面對不同疾病，在遣方用藥時，均可抓住這兩個關鍵病機，運用溫膽湯加減進行治療，臨床往往收效不錯，這就體現了辨病機的重要性。

李燦東指出，“辨”是中醫臨床思維的基本特征，也是中醫診斷的基本過程，“五辨”的結果是中醫治療的依據。所謂理越辨越清，多思辨多總結，在繼承的基礎上著重創新和發揮批判思維，只有這樣，未來中醫診斷之路才可能越走越遠，越走越穩。