肺腎陰虛證與肝腎陰虛證鑒別

肺腎陰虛證與肝腎陰虛證鑒別。

定義

肺腎陰虛證：肺腎陰液虧虛，肺失清肅，腎失濡養，虛火內生所致的干咳少痰日久，甚者痰中帶血，腰膝酸軟和虛熱證候。

肝腎陰虛證：肝腎陰液不足，肝脈失養，腎失濡潤，陰不制陽，肝陽上亢所致的脅痛，腰膝酸軟，眩暈耳鳴和虛熱證候。

病因

肺腎陰虛證：先天不足，腎精不充；情志過激，郁而化火，邪火妄動，耗傷真陰；房勞過度，損耗腎精，精傷不復，腎元虧乏，腎陰虧損；久病不愈，或失血亡液，耗損腎之陰津，導致腎陰虛；老年人腎氣漸衰，不化陰精，腎陰亦虛；“老年精力自衰，背駝腰曲，疲軟無力，行動艱難，其脈澀而微弱，以精血之屬慎補可也。又有久病之體，或病后虛人，及房勞多欲者，腰膝無力，悠悠隱隱，疲軟而痛。嗜臥懶行，步履不勝，兩腰喜暖，六脈澀弱而無神，或空大而搏指，以溫補之藥主治”(《雜病廣要》)。久咳耗傷肺陰，導致肺陰虧虛，消竭于痰，津液耗枯，正如《醫徹》所云：“若久嗽不已，則臟腑精華，肌肉血脈，俱為耗引，消竭于痰，比之脫氣、脫血，何多遜焉，獨不觀久嗽者，始而色瘁，繼而肉消，繼而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，豈容渺視哉!”肺陰虛可以累及腎陰，腎陰亦虛；若腎陰先虛，腎精不能上滋以養肺，肺陰亦虧，終致肺腎陰液俱虧而成肺腎陰虛證。

肝腎陰虛證：導致腎陰虛的病因同上。若情志不遂，肝氣郁結，氣郁化火，火灼肝陰，漸致肝陰虧損，形成肝虛證候。“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經脈失養而痛”(《金匱翼》)。若肝陰不足，可影響于腎，腎陰亦虧；若腎陰虧虛，陰精不能上榮肝木，肝陰亦虛，終致肝腎陰液俱虛而形成肝腎陰虛證。

病機

肺腎陰虛證：肺腎為母子之臟，肺位上焦，五行中屬金，腎位下焦，五行屬水，“金水相生”，肺腎陰液相互滋生，正常生理狀態下，肺陰充足，宣降布散津液，下滋腎陰，則腎精旺盛；腎的陰液亦能上潤養肺，使肺陰充盛，行使宣發肅降的功能。若肺陰先虧，不能輸布津液于腎，則腎陰虧虛，虛火內生；腎陰不足，虛火上灼肺金，肺失濡潤滋養，宣降失職，氣逆喘咳，咳引肺絡，肺絡失潤，燥傷肺絡，絡傷出血而為咳血。因此，張景岳說：“故凡病血者，雖有五臟之辨效益，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰，此其病標固在肺，而病本則在腎也。”肺腎陰虛，燥熱內生，灼傷血絡，易形成絡傷血溢的病理轉歸。腎與膀胱相表里，若虛火妄動，灼爍膀胱的血絡，可見尿中帶血；鼻為肺之竅，陰虛鼻燥，絡傷出血，可見鼻衄。總之，肺腎陰虛證所致的出血常見有咳血、尿血、鼻衄、崩中。

肝腎陰虛證：肝腎同居下焦。肝屬木，腎屬水，水能涵木，木根于水，為母子之臟，“肝腎同源”，肝藏血，腎藏精，故稱之為“精血互生。”肝腎陰液互相滋養，肝腎之陰息息相通，肝腎陰陽相互制約，協調平衡。若腎陰不足，水不涵木，陰不制陽，則肝陽上亢；若肝陰不足，血不生精，腎陰亦虛，則致相火易亢，虛熱內生。若肝腎陰液俱虛，陰不制約陽氣，肝陽亢逆無制，肝陽化風，則易形成中風的病理轉歸。

鑒別要點

肺腎陰虛：干咳少痰，甚者痰中帶血，口干咽燥，或聲音嘶啞，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經量少或崩漏，五心煩熱，骨蒸潮熱，盜汗顴紅，形體消瘦，大便干結，舌紅少苔，脈細數。以干咳少痰(肺陰虛內燥證)、腰膝酸軟和陰虛內熱證候為臨床特征。

肝腎陰虛證：脅痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，少寐多夢，健忘，目干視弱，口燥咽干，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經量少，舌紅少苔，脈細數，以脅痛(肝病特異性表現)，腰膝酸軟，頭暈(肝陽上亢)和陰虛內熱證共見為臨床特征。

鑒別分析

肺腎陰虛證：肺腎陰液不足，虛火內生，陰虛肺燥，肺失宣肅，氣逆作咳，故干咳少痰，正如張景岳所言：“內傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。”陰虛津液虧乏，加之虛火耗津，故痰少質稠；虛熱灼傷肺絡，絡傷血溢，則痰中帶血，《類證治裁》認為：“因嗽時，氣急喘促，痰雜血絲血點，亦火傷血膜，而隨痰出也。諸家以咳嗽血出于肺，景岳謂咳嗽咯唾諸血，皆源于腎，以腎脈貫膈入肺，循喉，肺腎相聯，因腎水虧，則火炎爍金，肺燥絡損，液涸成痰，病之標在肺，其本固由腎也。”會厭被虛火所灼，則聲音嘶啞；肺腎陰液虧虛，津不上達，故口干咽燥；腎陰不足，腰膝失于濡養，故腰膝酸軟，甚者腰酸而痛，“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，故在經則屬太陽，在臟則屬腎氣，而又為沖、任、督、帶之要會。所以，凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜以培補腎氣為主”(《景岳全書》)。陰虛內熱，相火內蒸，故見五心煩熱，骨蒸潮熱；熱逼營陰，則見盜汗；虛火上炎，則見顴紅；陰液虧虛，津血不充，腸道失潤，故見形體消瘦，大便干結；虛火擾動精室，則男子遺精；肺腎陰虛，經血虧乏，則月經量少；虛火灼傷陰絡，絡破血溢，故見崩漏；舌紅少苔，脈細數，均為陰虛內熱之證。

肝腎陰虛證：肝脈布脅肋，肝腎陰虛，肝脈失養，則脅部隱隱作痛；陰液不足，腰府失養，則腰膝酸軟；肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，則頭暈耳鳴健忘，“黑瘦人腎水虧少，肝枯木動，復挾相火，上踞高巔而眩暈，謂風勝則地動，火得風而旋焰也”(《丹溪》)。肝開竅于目，肝陰不足，目失所養，則目干視弱；肝腎陰虛，虛火內生，故見口咽干燥，五心煩熱，顴紅盜汗。肝主疏泄，腎主閉藏，“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟均有相火”(《格致余論》)。肝腎二臟，一泄一藏，相互制約，相反相成，體現在月經來潮和男子泄精方面。若肝腎陰虛，虛火內生，擾動精室，封藏失職，則可見男子遺精；沖任二脈隸屬肝腎，肝腎陰虛，精血不足，沖任空乏，則女子可見月經量少；舌紅少苔，脈細數，為肝腎陰液不足，虛火內生的征象。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證，就其臨床癥狀而言，具備腰膝酸軟，口燥咽干，五心煩熱，骨蒸潮熱，顴紅，盜汗，男子遺精，女子月經量少，舌紅少苔，脈細數等共癥，緣由腎陰不足，虛火內生。肺腎陰虛證，還具備肺陰虛，燥熱盛的癥狀：干咳少痰，甚者痰中帶血，聲音嘶啞；肝腎陰虛證，還具備肝陰虛，肝陽亢的病癥：脅痛，目干視弱，頭暈耳鳴。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證，就其病機病勢而言，二者均有腎陰不足，陰虛內熱的特點，所不同的是，前者還具備陰虛肺燥，肺失清肅的病機特點；后者尚有肝陰不足，肝脈、二目失養和肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢的病機特點。具體言之，肺腎陰虛證的病機是：陰液不足，虛火內生，灼傷肺金，肺失清肅；虛火灼傷陰絡，絡破血溢；陰液虧虛，上不潤咽，下不濡養腸道；陰虛津虧，肌肉腰府失其所養；相火內盛，逼迫營陰外泄，或擾動精室；陰血不足，沖任空虛。肝腎陰虛證的病機是：肝腎陰液不足，脅肋、兩目、腰膝失養；陰虧血少，水不涵木，肝陽上亢；陰虛生內熱，虛熱內蒸，迫津外泄；相火易動，擾動精室；精血不充，沖任血少；虛火內擾心神，神不安寧。肺腎陰虛證和肝腎陰虛證，病位均在腎，前者在肺和腎，后者在肝和腎。二者均為陰虛證，前者病性為虛證；后者為本虛標實證，肝腎精血陰液不足為本，肝陽亢逆上擾清空為標。肺腎陰虛證，因燥熱內盛，灼傷血絡而易形成絡傷血溢的咳血、尿血、鼻衄、崩中等出血證的病理轉歸；肝腎陰虛證，因陰不制陽，水不涵木，肝陽亢逆無制，肝陽化風，則易形成中風的病理轉歸。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證，就其病因病史而言，二者均具備先天不足，房勞傷腎，久病亡陰，年高腎弱的病因。前者多具備久嗽傷肺的病史；后者多具有情志不暢，肝郁化火，火灼肝陰的病史，二者起病均較緩慢，病程較長。

肺腎陰虛證，治療宜潤肺止咳，滋陰降火，方用秦艽鱉甲湯(《衛生寶鑒》)；肝腎陰虛證，治療應滋補肝腎，育陰潛陽，方用杞菊地黃丸(《醫級》)。故《王旭高醫書六種·西溪書屋夜話錄》在肝病治法中提到：“一法曰補母，如水虧而肝火盛，清之不應，當益腎水，乃虛則補母之法，如六味、大補陰丸之類，亦乙癸同源之義也。”