八綱證候關系之證候錯雜

(一)表里同病

表證和里證在同一時期出現，稱表里同病。出現的原因有兩類：一類是外感病，由表證發展至兼見里證;或外感病未愈，復傷于飲食勞倦等。一類是內傷病未愈而又感外邪。

表里同病時，往往出現虛、實、寒、熱等各種情況。它們之間的排列組合較為復雜。以表里與虛實或寒熱分別組合而言，可見以下八種情況:

表里俱寒——里有寒而表寒外束，或外感寒邪，內傷飲食生冷等，均可引起此證。癥狀有頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。

表里俱熱——夙有內熱，又感風熱之邪，可見此證。癥狀有發熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁譫語、便秘尿澀、舌質紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數等。

表里俱虛——氣血兩虛、陰陽雙虧時可見此證。癥狀有自汗、惡風、眩暈、心悸、食少、便溏、脈虛等。

表里俱實——外感寒邪未解，內有痰瘀食積，可見此證。癥狀有惡寒發熱、無汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便不通、脈實等。

表寒里熱——表寒未解而里熱已作，或里本有熱而表受寒邪，可見此證。癥狀有惡寒發熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等。

表熱里寒——素體陽氣不足，或傷于飲食生冷，同時感受溫熱之邪;或少陰病，始得而發熱、脈沉者，可見此證。癥狀有發熱汗出、飲食難化、便溏溲清、舌體胖、苔稍黃等。如表熱證未解，過用寒涼藥以致損傷脾胃陽氣亦屬此類。

表虛里實——內有痰瘀食積，但衛氣不固，可見此證。癥狀有自汗惡風、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚等。

表實里虛——素體虛弱，復感外邪，可見此證。癥狀有惡寒發熱、無汗、頭痛身痛、時或腹痛、納少或吐、自利等。

(二)寒熱錯雜：

寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。

1.表里的寒熱錯雜表現為表寒里熱及表熱里寒(詳見表里同病)。

2.上下的寒熱錯雜表現為上熱下寒及上寒下熱。

(1)上熱下寒:患者在同一時間內，上部表現為熱，下部表現為寒的證候。如既見胸中煩熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀薄的下寒證，即屬此類病證。

(2)上寒下熱：患者在同一時間內，上部表現為寒，下部表現為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。此為寒在胃而熱在膀胱之證候。《景岳全書·傳忠錄》說：”寒在上者，為吞酸，為膈噎，為飲食不化，為噯腐脹噦”。”熱在下者為腰足腫痛，為二便秘澀，或熱痛遺精，或溲混便赤”。

上熱下寒，上寒下熱病因多由寒熱錯雜，病理為陰陽之氣不相協調，或為陰盛于上，陽盛于下;或陽盛于上，陰盛于下所致。

(三)虛實夾雜：

有實證中夾有虛證，或虛證中夾有實證，以及虛實齊見的，都是虛實夾雜證。例如表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實錯雜互見，所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中，還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實章》說：”虛中夾實，雖通體皆現虛象，一二處獨見實證，則實證反為吃緊;實中夾虛，雖通體皆現實象，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂＇獨處藏奸＇是也”。例如：婦女干血癆證，形容憔悴，身體尩羸，肌膚甲錯，五心煩熱，飲食少思，一片虛象顯然;但舌質紫暗，邊緣有瘀點，月經停久不來，脈象澀而有力，此乃虛中夾實，治當去瘀生新。又如臌脹病久，其證腹大筋露，面色蒼黃或黧黑，形瘦肢腫，飲食即脹，二便不利，舌質紅絳或起刺，苔干糙黃膩，脈象濡緩或沉細弦數，這是實中夾虛，治當攻補兼施，或少攻多補。此外，還有虛人病實(如虛人病傷寒、食傷)，強壯人病虛(如強壯人病失血、勞倦)，治療又當不同。掌握虛實關鍵的功夫，需要在學習醫案和臨床實習中不斷加以提高。