脅痛的問診

脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證，也是臨床比較多見的一種自覺癥狀。因肝居脅下。其經脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，主要責之于肝膽。如肝氣郁結，情志抑郁，疏泄不利，氣阻絡痹，而致脅痛；肝膽濕熱，外濕內侵或飲食所傷，脾失健運，痰濕中阻，郁而化熱，痹阻肝經而發脅痛；瘀停著，氣郁日久，血流艱澀，瘀血停積，阻塞脅絡；肝陰不足，久病或勞欲過度，精血虧損，肝陰不足，肝脈失養則發脅痛。總之，脅痛的病變主要在肝膽；病機為肝膽受損，氣血不調，脅痛的治療原則為疏肝理氣，條達氣血。

西醫的肝膽疾病，如病毒性肝炎、膽道感染、膽囊炎、膽石癥、胸膜炎、肋間神經痛、肝硬化、肋軟骨膜炎等以脅痛為主要表現的疾病均屬脅痛的范疇。

（一）問診要點

本證通過問診掌握病人的發病特點為一側或兩側脅痛。并了解是否有懸飲病史及疼痛是否因進油膩飲食而誘發或加重，即可做出正確診斷。在臨床上應與胃脘痛、胸痹相鑒別。胃脘痛表現為劍突下部位疼痛明顯。多伴有噯氣、泛酸。常與進食有關；胸痹則癱在胸，甚則徹背，伴有窒悶、心悸、短氣等。

間診應注意了解脅痛的性質，如脹痛，疼痛游走不定為氣滯；刺痛，疼痛固定不移，舌質暗或有瘀斑點為瘀血內阻；灼痛，喜涼爽，舌紅，苔黃膩為濕熱藴蒸；隱痛，纏綿不止，心煩．不寐為陰血不足。通過問診還應了解是內傷還是外感，病勢悠悠，久病體虛，綿綿隱痛多為內傷；新病體壯，劇痛不止，發熱惡寒，嘔吐，黃疸，脈弦大有力多為外感而致。

（二）分型問診

1.肝氣郁結

問診：脅痛以脹痛為主，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減，胸悶氣短，飲食減少，噯氣頻作。

治法：疏肝理氣。方用柴胡疏肝散加減。脅痛重者，加青皮、川楝子、郁金以增強理氣止痛的作用；若氣郁化火，脅肋掣痛，心急煩躁，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數者，可加丹皮、黃連、川楝子、元胡等以清熱疏肝，活血止痛。

2.瘀血停著

問診：脅肋刺痛，痛有定處，入夜更甚，脅肋下或見癥塊。

治法：祛瘀通絡。方用旋覆花湯加減。可加郁金、桃仁、元胡、當歸增強理氣活血之功。若瘀血較重者，可用復元活血湯以活血祛瘓通經活絡；若脅下有癥塊，而正氣未衰者，亦可服鱉甲煎丸。

3.肝膽濕熱

問診：脅痛口苦，胸悶納呆，惡心嘔吐，目赤或目黃，身黃，小便黃。

治法：清熱利濕。方用龍膽瀉肝湯加減。若發熱，黃疸者，可加茵陳、黃柏以清熱利濕除黃；若脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，可先以烏梅丸安蛔；若澄熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金及硝石礬石散以利膽排石；若熱盛傷津，大便秘結，腹部脹滿者，可加大黃、芒硝以泄熱通便。

4 肝陰不足

問診：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。

治法：養陰柔肝。方用一貫煎加味。心中煩熱者可加炒枙了，酸棗仁以清熱安神；頭暈目眩者，可加黃精、女貞子、菊花以益腎清肝。