噎嗝的問診

噎為噎塞，指吞咽之時梗阻不順；嗝為格拒，指飲食不下，或食入即吐，因臨床上噎常為膈的前驅，故以噎嗝并稱。正如《千金方衍義》所說：“嗜之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成。”噎嗝的發生多由憂思郁怒傷肝，或酒食不節傷脾，或亡血失精傷腎，由肝、牌、腎三臟功能失調導致，其病理產物，如氣滯、痰凝、血密互結，壅滯食道致食道狹隘，飲食不下，耗陰損陽而發。本證病期較長，治療原則當分期別論，初期以標實為主，治當祛邪為法；后期以本虛為主，治當扶正為法，同時噎嗝的治療應始終兼顧滋陰潤燥養血的原則。

西醫的食道癌、賁門癌、食道賁門失弛緩癥，以及部分食道炎、食逍神經官能癥相當于此證。

（一）問診要點

通過問診及參照西醫檢查手段如內窺鏡、上消化道X 線造影即可明確診斷。同時，應詳細詢問胸骨后堵悶或發噎感是否與飲食有關，以與梅核氣相鑒別。梅核氣與飲食無關，卻與情緒有關，多因情志不和而發病；詢間嘔吐的時間，以與反胃相鑒別。反胃（翻胃）多為脾胃虛寒，濕濁內蘊，固失和降所致朝食暮吐，暮食朝吐。

噎嗝證以進食時噎塞或飲食不下，食入即吐為主癥，故問診中應了解吞咽困難的程度，以及嘔吐物的性狀。如僅有吞咽時困難，或食道干澀而痛多為陰津虧耗，津液不能上奉食道，若僅可進湯水之物，胸骨后疼痛不移則為痰瘀互結于內；若滴水不進，肢體腫浮，腹部脹大為陽氣衰憊；若嘔葉如赤豆汁樣物為薩血內壅。

（二）分型問診

1.痰氣交阻

問診：吞咽時梗阻，胸膈秸悶，情緒舒暢時可稍減輕，口干咽燥。

治法：開郁，化痰，潤燥。方藥用啟膈散加味。可加瓜萎、陳皮以增強化痰作用；若津傷便秘，可加生地、白蜜以助生津潤燥之力。

2.津虧熱結

問診：吞咽食物時胸骨后梗塞而痛、固體食物難以咽下，脘腹灼熱嘈雜，形體逐漸涾瘦，口干咽燥，五心煩熱，大便干結。

治法：養陰增液。方用五汁安中飲加味。可加沙參、石斛、生地熟地補益胃腎之陰；若大便不通，腸中燥結，可酌用大黃、甘草瀉下燥屎，藥中即止。

3.瘀血內結

問診：胸膈疼痛，食不得下，食之即吐，甚至飲水亦吐，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色晦滯，形體更為消瘦，肌膚枯燥甲錯。

治法：滋陰養血，破結行瘀。方用誦幽湯加味。瘀血較重者可加二七、乳香、沒藥、赤芍、五靈脂、蜣螂蟲以祛瘀通絡；若兼有痰瘀者加海藻、昆布、貝母、瓜萎以軟堅化痰。如服藥即吐，難于咽下，可先服玉樞丹。

4.氣虛陽微

問診：長期飲食不下、面色晄白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐清涎，面浮，足腫，腹脹。

治法：溫補脾腎。補脾用補氣運脾湯加味；溫腎用右歸丸加味。若嘔吐不止，可加旋覆花、代赫石降逆止嘔。