痢疾的問診

痢疾是以腹痛，里急后重，下痢赤白膿血為主癥的病證。古代醫籍中亦稱為“腸澼”“下利”“赤白痢”“血痢”“熱痢”“膿血痢”等。痢疾一證多發生于夏秋季節，時疫之痢亦具有傳染性。如《丹溪心法·痢篇》所說：“時疫作痢，一方家家，上下傳染相似。”導致痢疾友生的病因病機主要是由于外感濕熱，疫毒邪氣，邪蘊腸中或飲食不潔，生冷無度，損傷脾胃，食積寒濁，凝聚不散，均可阻滯氣機，氣血運行不暢，這些有形之邪與氣血相搏結，脂血傷敗，腐敗成膿曲排出則成赤白痢疾，又因寒濕或濕熱留于大腸，氣機不通則里急后重，腹痛。若疫毒熾盛，病情篤重，可出現高熱，譫語，昏不識人等熱閉心包的危證。痢疾一證總的治療原則為調氣行血。

西醫的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、部分結腸癌、直腸癌，出現以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血的癥狀時亦相當于本癥。

（一）問診要點

根據病人主訴有腹痛，里急后重，下痢赤白膿血的癥狀及必要的實驗室檢查（如便常規檢查有紅細胞或白細胞）即可確定診斷，在問診過程中應詢問發病的原因、時間，便質的性狀，腹痛與里急后重的關系，以與泄瀉相鑒別。

痢疾一證的辦證重點在下痢赤白膿血這一癥狀上。所以問診應注重了解便質中膿、粘液與血孰多孰少，以辨病在氣分在血分；詢問哪些因素可使下痢赤白膿血加重，以辨病屬熱屬寒；痢發日久，詢問其寒熱以辨病屬陰屬陽。痢疾病之初起多為實證熱證，若噯腐吞酸，脘悶不食多為痢夾食滯；若熱毒壅盛，發病急驟，甚至煩躁、昏迷、痙厥則為疫毒痢；若濕熱邪毒蘊結于腸中上攻于胃，胃失和降，受納無權而發展成噤口痢；若下痢日久，正氣秏傷可致陽虛，若痢疾時發時止，經年不愈則稱休息痢。

（二）分型問診

1.濕熱痢

問診：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血相雜，肛門灼熱，小便短赤。

治法：清熱解毒，調氣行血。方用芍藥湯加銀花。若痢疾初起。發熱惡寒，腹痛滯下者，可用活人敗毒散；若表熱汗出，腹痛下痢。可用葛根芩連湯；若表證已解，痢仍不止。可用香連丸。

2.疫毒痢

問診：發病急驟。痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，里急后重，壯熱口渴，頭痛煩躁。甚至神昏痙厥。

治法：清熱涼血解毒。方用白頭翁湯加黃芩、銀花、赤芍、丹皮、地榆、貫眾等清熱解毒之品。若熱毒深入心營，神昏譫語，甚則痙厥，可加羚羊角、鮮生地，或合用神犀丹，或紫雪丹以清熱開竅鎮痙。

3.寒溫痢

問診：痢下赤白粘凍，白多赤少，或純為白凍，伴有腹痛，里急后重，飲食乏味，胃脘飽悶，頭身困重。

治法：溫化寒濕。方用胃笭湯加味。可加當歸、芍藥、檳榔、木香、炮姜以散寒調氣。

4.陰虛痢

問診：痢下赤白膿血，或下鮮血粘稠，肝腹灼痛，虛坐努責，食少，心煩口干。

治法：養陰清腸。方用駐車丸加味。若痢下血多者，可加丹皮、赤芍、墨旱蓮、地榆炭以涼血止血；若濕熱未清見口苦、肛門灼熱者，可加黃柏、秦皮清解濕熱。

5.虛寒痢

問診：下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，或腹部隱痛，食少神疲，四肢不溫，腰酸怕冷。

治法：溫補脾腎，收澀固脫。方用桃花散合真人養臟湯，若痢久脾虛氣陷，脫肛者，可用補中益氣湯以益氣補中，升清舉陷。

6.休息痢

問診：下痢時發時止，日久難愈，飲食減少，倦怠怯冷，嗜臥、臨廁腹痛里急，大便夾有粘液或見赤色。

治法：溫中清腸，調氣化滯。方用連理湯加檳榔、木香，積實以調氣行滯；若久痢不愈，寒熱錯雜，可用烏梅丸。