中醫問診之問睡眠

正常的睡眠是人體受自然界晝夜節律性變化影響的，晝則寤，夜則寐，以維持體內陰陽的協調平衡，保證正常生命活動的進行。

睡眠情況與人體衛氣的循行、陰陽的盛衰、氣血的盈虧以及心腎的相交與否有密切關系。《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”即是說，在正常情況下，人的氣血充盛，陰平陽秘，衛氣晝行于陽經，陽氣盛則寤（醒來）；夜則衛氣入于陰經，陰氣盛則寐（入睡）。如果發生疾病，導致機體的陰陽失調，氣血虧虛，心腎不交，神志不安，就可出現睡眠失常的病理變化，若陰氣虛，衛氣獨行于陽，不人于陰，則產生失眠，若陽不出表產生嗜睡。通過詢問睡眠時間長短、入睡難易、有夢無夢等，常可判斷機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。臨床上常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。

（一）失眠

失眠又稱不寐、不得眠、目不瞑。系指經常性的睡眠減少。臨床以入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，甚至徹夜不眠為特征，且常伴有多夢。多見以下幾種情況：

1.心脾兩虛

病人多夢易醇，醒后再難人睡，兼驚悸健忘，面色少華，納少乏力者，屬心脾兩虛。因心脾虧虛，營血不足，無以奉養心神而失眠。張景岳說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”

2.心腎不交

病人難以入睡，甚至徹夜不眠，兼頭暈耳鳴，心煩多夢，潮熱盜汗，腰膝酸軟者，屬心腎不交．因腎陰虧虛，無以上濟心火，心火獨亢，心腎水火失于交濟，心神受擾，則心煩失眠。

3.肝經郁熱

病人不易入睡，或多夢易驚醒，兼有煩躁易怒，胸脅脹滿，口苦目赤，眩暈耳鳴者，屬肝經郁熱口因情志所傷， 肝氣郁結，氣郁化火，肝火上炎擾心而致失眠。

4.膽郁痰擾

病人睡臥不寧，時時驚醒，兼有眩暈胸悶，痰多惡心，膽怯心煩，口苦者，屬膽郁痰擾。膽為“中正之宮”“清凈之府”，具有調節情志的作用。因情志所傷，肝氣郁結，化火生痰，痰熱內擾，膽氣不寧，心神不安而失眠。唐容川說：“肝經有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之。”

5.食滯胃脘

病人失眠，兼有脘腹脹滿或脹痛，噯氣或噯腐吞酸，不思飲食，屬食滯胃脘。多因脾胃素虛，消化不良，或飲食不節，損傷脾胃，胃失和降，濁氣上犯，擾動心神而失眠。即《素問·逆調論》所說：“胃不和則臥不安”。

6.余熱擾膈

病人心煩失眠，臥起不安，兼胸悶煩熱，嘈雜似饑，舌紅苔黃者，屬余熱擾膈。是熱病后期，余熱末清，熱擾心神而致。《傷寒論》說：“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，枙子豉湯主之。”

總之，失眠是陽不入陰，神不守舍的病理反映，其證有虛實之異。凡虛證失眠者，多因營血不足，心神失養，或陰虛陽盛而虛熱擾心，其證常見心脾虧虛、心腎不交，而失眠多為漸致；凡實證失眠，多因邪氣干擾心神，如痰、熱、食濁之氣擾亂心神，以肝經郁熱、食滯、膽郁痰擾等證為常見，而失眠多為暴起。《景岳全書》中說：“不寐雖病因不一，然唯知邪正二字則盡知矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”故診斷失眠，應首辨虛實，但由于病因、病情輕重不同，失眠的臨床表現亦具有不同的特點。例如常有入睡困難，或睡而易醒，或徹夜不眠等不同表現。又因受病的臟腑不同，所表現的兼癥亦互有差異。因此，臨床審證又必須抓住失眠的特點，病程的久暫，并結合不同的兼癥，全面分析，才能做出正確的判斷。

（二）嗜睡

嗜睡又許為多寐或嗜眠。系指不分晝夜，時時欲睡，睡意很濃，呼之能醒，醒后復睡的異常表現。常見以下幾種情況：

1.溫邪困脾

病人困倦欲睡，兼見頭目昏沉，四肢困重，脘悶納呆者，屬濕邪困脾。多因外感濕邪，或內濕素盛，濕困脾陽，清陽不升，頭失所養而致嗜睡。

2.脾胃氣虛

病人嗜睡，食后尤甚，兼神疲無力，納少便溏，面色萎黃，屬脾胃氣虛。因勞倦傷脾，脾胃氣虛，運化力弱，清陽不升，頭失所養而致嗜睡。《古今醫統》說：“脾胃一虛，則谷氣不充，脾愈無所稟，脾運四肢，既稟氣有虧，則四肢倦怠，無力以動，故困乏而嗜臥也。”

3.心腎陽虛

若病人蜷臥欲寐，即似睡非睡，似醒非醒的朦朧之態，兼精神委靡，畏寒肢冷，脈微細者，屬心腎陽虛。可見于傷寒病后期的重癥病人，或年老體弱多病者，因心陽、腎陽衰微，陽虛陰盛，機體功能衰減叩致多眠。

4.腎精不足

若病人頭眩嗜睡，兼神憊怠惰，耳鳴耳聾，思維遲鈍，每任事則精力不支者，屬腎精不足。多因勞傷過度，或年高久病，以致腎精虧損，髓海不充而頭眩嗜睡。

5.熱入心包

若在熱性病中，病人昏昏欲睡，或日夜沉睡，神識蒙朧，不易喚醒，醒后只能簡單應答，隨即很快入睡者，林為“昏睡”，常常兼有身熱夜甚，或時有譫語，屬熱人心包。是沮病熱人營血，邪陷心包，蒙蔽心神所致。此乃昏迷之先兆。