中醫問診之問二便
發布時間:2022/10/16 中醫問診 瀏覽次數:11
問二便系指詢問大小便的排泄情況。大便的排泄,直接由大腸所主、與腸道的氣機正常與否及津液的盈虧有直接關系,同時與脾胃的腐熟運行、肝的疏泄、肺的肅降、腎陽的溫煦關系密切。小便的排泄由膀胱所司,又與腎之氣化、脾之轉輸、肺之宣肅、三焦之決瀆等密切相關。故詢問二便情況,不僅可以直接了解消化功能和水液代謝正常與否,而且還是判斷五臟六腑功能失調以及疾病寒熱虛實的重要依據。《景岳全書》說:“二便為一身之門戶,無論內傷外感,皆當察此,以辨其寒熱虛實,蓋前陰通膀胱之道,而其利與不利、熱與不熱,可察氣化之強弱……后陰開大腸之門,其通與不通、結與不結,可察陰陽之虛實。”
詢問病人的二便情況,應著重了解排便的次數和時間,以及大小便的量、色、質、氣味、排便時感覺和伴隨狂狀。
(一)問大便
健康人每日或隔日一次大便,排便通暢,便質成形不燥,內無膿血、粘液和未消化食物等。大便異常常伴有便次異常、便質異常和排便感覺異常等情況,現分述如下;
1.便次異常
即病人排便增多或減少的異常變化,是由于各種原因的影響,導致大腸傳導功能失常所致,常見有便秘及泄瀉。
(1)便秘:即大便燥結,排出困難,便次減少,甚則多日不:便者,為便秘。總由燥熱、氣虛、陰虧及寒凝所致。
①胃腸實熱便秘:若大便秘結,兼見腹中脹滿,疼痛拒按,面赤身熱,日哺熱甚,咽干口臭,屬胃腸實熱便秘,簡杯“熱秘”。是因熱盛傷津,大腸燥化太過所致。
②冷秘:若大便秘結,兼見面色晄白,喜熱畏寒,喜熱飲,口中和,小便清長,屬冷秘,多因寒邪內犯胃腸,陰寒凝結,或腎陽虧虛,陰寒內生,留于胃腸,陰寒固結,陽氣不運,導致腸道氣機滯塞所致。
③陰虛便秘:若大便秘結,兼見口燥咽干,形體消瘦,潮熱盜汗,兩顴潮紅等癥,屬陰虛便秘。常見于溫病后期,陰液虧耗,或內傷陰虧,致使腸道失潤,傳導不行而便秘。
④血虛便秘:若大便秘結難下,多見于產后或高年血虛之人,兼見面色淡白無華,頭暈心悸,唇舌淡白,屬血虛便秘。因營血虧虛,腸道失潤,傳導失司而便秘。
⑤氣虛便秘:若久病體弱之人,排便艱難,強力努爭,大便難出,平素神疲乏力,少氣懶言,每于便后乏力氣短更甚者,為氣虛便秘。乃因肺脾氣虛,肺氣虛則大腸津液不布,氣亦不足,脾氣虛則大腸無力傳送糟粕,故糟粕滯留腸道,終必成結,難于排出。
以上陰虛、血虛、氣虛所致便秘難出者,統稱為“虛秘”。
⑥氣滯便秘:若患者排便困難,大便多日不通、干結或者不干,后重窘迫,精神抑郁,噯氣頻作,胸脅痞悶,腹脹痛,為氣滯便秘。多因暴憂暴怒,氣機壅塞,或久坐少動,氣機不暢,致大便傳導失職,糟粕內停而成。
(2)泄瀉:又稱為腹瀉,即患者大便次數增多,排便稀而不成形,或呈水樣。引起泄瀉的原因雖多,但總由脾失健運,水濕濁物直趨大腸,以致大腸傳導太過所致。常見以下幾種情況:
①寒濕困脾泄瀉:若患者泄瀉清稀,甚則如水樣,兼見腹痛腸鳴,脘腹脹滿,不思飲食,或伴有寒熱頭痛,肢體沉重困倦,為寒濕困脾泄瀉。多因外感寒濕之邪犯脾,或過食生冷之物,傷及脾胃,升降失司,清濁不分,水谷并走大腸所致腹瀉、腹痛、腸鳴。
②濕熱蘊結大腸泄瀉:若腹痛泄瀉,瀉下急迫,瀉出黃色水樣便,或帶粘液,氣味穢臭,肛門灼熱,或瀉而不爽,或伴有寒熱,口干渴而不多飲,胸脘痞悶,小便赤澀,為濕熱蘊結大腸。多由濕熱侵襲,藴結胃腸,以致升降失職,清濁交混下迫所致,即《內經》所謂“暴注下迫,皆屬于熱”。
③傷食泄瀉:若腹痛作瀉,瀉后痛減,大便臭如敗卵,脘腹脹滿,不思飲食,噯腐吞酸,屬傷食泄瀉。多因飲食不節,停滯不化,或恣食肥甘,或誤食生冷,損傷脾胃,運化失職,水谷精微不能吸收,反停為濕,濕濁下降而成。
④脾虛泄瀉:若大便溏瀉,每食生冷或較難消化食物則腹瀉加重,甚則完谷不化,或如鴨糞,腹脹,時有隱痛,食欲不振,面色萎黃,神疲體倦,屬脾虛泄瀉。乃因脾氣虛弱,清陽之氣不能升發,運化失常,津液糟粕并趨大腸而為瀉。
⑤腎陽虛泄瀉:若黎明之前,臍周作痛,腸鳴即瀉,瀉后痛減,兼見四肢欠溫,腰腹部畏寒或腰膝酸軟,為五更瀉,屬腎陽虛。因腎陽虧虛,命門火衰,不能蒸化所致。《景岳全書》說:“今腎中陽氣不足則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,當陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞泄不止。”
⑥肝郁乘脾泄瀉:若腹痛則瀉,瀉下夾有未完全消化的食物,瀉后痛減,每遇精神刺激或情緒緊張而誘發,兼見兩脅脹悶或竄痛,情志抑郁,食欲不振,噯氣吞酸等癥,屬肝郁乘脾泄瀉。多因情志失調,肝氣郁結,橫逆犯脾,脾失健運所致。
(3)大便失禁:排便不能自控,滑脫不禁,甚則便出而自不知者稱為大便失禁,或稱“滑泄”或稱“大便滑脫”。常見以下幾種情況:
①脾腎陽虛滑泄:泄瀉日久,便次頻繁,肛門失約,時時流出粘液便,形寒肢冷,食少腹脹,腰酸耳鳴,小便清長,為脾腎陽虛滑泄。多因年老體弱,久病不愈,脾腎陽氣日衰,腎陽虧虛,命門火衰,不能溫煦脾土;脾陽不振,中焦虛寒,健運無權,致泄瀉不止,滑脫不禁。
②氣虛下陷滑泄:久瀉久痢,大便時時流出而已不知,甚至脫肛不收。形體消瘦,精神委頓,食欲不振,少氣懶言,語聲低微面色萎黃,為氣虛下陷滑泄。久瀉久痢,脾氣E 衰,氣虛下陷,不能固攝,致大便失禁。
2.便質異常
即患者大便質地、性狀發生異常。故此處討論的便質異常,主要是指便中夾有食物、膿血及干稀失調等情況。
(1)完谷不化:大便中含有較多的未消化食物,稱為完谷不化,多見于脾虛泄瀉和腎虛泄瀉。若完谷不化,兼腹部隱痛,食欲不振,體倦乏力等癥,則屬脾虛;若完谷不化,兼腰膝酸軟,小:便清長,形寒肢冷等癥,則屬腎虛。
(2)大便中帶血:若大便帶血,先便后血,其色黑褐如柏油者,稱為遠血。病位多在小腸與胃,因飲食不節或肝氣犯胃,以:致脾胃虛寒;或肝郁化火,迫血妄行所致。
若大便帶血,先血后便,其色鮮紅者,稱為近血。病位多在大腸或肛門,因濕熱蘊結大腸,熱傷血絡,迫血妄行所致。
(3)大便膿血:指大便白如膠凍,或紅如瓜瓤,或紅白相雜如魚腦,且伴有腹痛,便頻,里急后重,是痢疾的癥狀,可見于以下幾種情況,
①大腸濕熱:若大便膿血,起病較急,腹痛腹瀉,便次頻繁,里急后重,滯下不爽,肛門灼熱、小便短赤,或伴發熱惡寒,胸脘痞悶,嘔惡等癥,屬大腸濕熱。因濕熱蘊蒸,盤踞腸道,蒸腐脂膜,損傷血絡而下痢膿血。
②大腸寒濕:若下痢白多赤少,清稀而腥、或如豆汁。腹痛綿綿,喜熱喜按,里急后重,不思飲食,胸脘痞悶而不渴,小便色清,屬大腸寒濕。寒濕客于腸胃,氣血滯澀,寒凝津液,濕傷氣分,故見痢下白凍,或白多赤少。
③感受疫毒之邪:若便下紫色膿血,發病急驟,病勢險惡,壯熱煩渴,腹痛劇烈,甚則神志不清,痙厥,是為感受疫毒之邪。熱毒壅盛腸道,燔灼氣血,故便膿血紫暗,甚則上擾神明。
④正虛邪戀:若大便膿血時發時止,反復發作,遷延不愈,赤多白少,狀如果醬,或純下污濁紫血,臭穢異常,伴有腹部隱痛及輕度里急后重。是因痢疾初發,治療不徹,以致脾胃正氣虛怯,漫熱積滯內戀,大腸傳導失司而成此癥。
(4)大便溏結不調:大便時干時稀,兼見脅肋脹痛,食少腹脹等,屬肝郁乘脾,脾失健運;若大便初頭硬,后必浦,多屬脾胃虛弱。
3.排便感覺異常
即患者排便時,肛門或腹部有異常感覺。臨床常見以下幾種情況:
(1)排便時肛門有灼熱感:屬大腸濕熱,多由熱迫大腸所致。
(2)腹痛欲瀉,但排便不暢者:稱為排便不爽,多由腸道氣機不利所致。兼見腹脹痛,且矢氣頻多者,多是肝郁乘脾,腸道氣滯。
(3)排便不爽:便中有不消化食物,酸腐臭穢,瀉后痛減,為傷食積滯,腸道氣機受阻所致。
(4)排便不爽:兼見便溏如黃糜,泄下粘滯,常因濕熱蘊結不解,腸道氣機不暢所致。
(5)里急后重:腹痛窘迫,時時欲瀉,肛門重墜,便出不爽,:常見于痢疾患者,乃因濕熱內結腸道,氣機阻滯所致。
(6)肛門下墜感:若兼脫肛者,稱為肛門氣墜,常見于勞累或排便后加重者,多屬脾氣下陷。
(二)問小便
小便為津液代謝的排泄物,與肺、脾、腎、三焦和膀胱等臟腑功能密切相關。所以,問小便是否正常,可以了解相關臟腑的功能和水液代謝情況。
健康成人在一般情況下,日間排尿3~5 次,夜間0~1次,尿量1000~1800 毫升;尿液清或微黃,排尿時無不適之感。尿次和尿量,往往受飲水、溫度、汗量,年齡等因素影響。如果尿次、尿量、排便感覺等發生異常變化,統稱小便異常。現分述如下:
1.尿量異常
包括尿量減少和尿量增多兩個方面。
(1)尿量減少:指患者的尿量發生病理性減少的變化,多因津液受損,化源不足,或臟腑功能障礙,氣不化水,以致水液下:滲不足所形成,應詳加鑒別。
若小便短少而赤,兼見發熱,面赤心煩,口渴喜飲,汗出等癥,屬熱盛津傷。因熱邪亢盛,損傷津液,以致化源不足所致,若發汗太過,或吐、下日久,津液秅損,亦可出現尿少。
若尿少,身體浮腫,按之凹陷,為水腫病。是因肺、脾、腎三臟功能失常,氣化不利,水濕內停所致。
(2)尿量過多:指患者的尿量發生病理性增多的變化。其病在腎,因腎主二便,腎虛下元不固則水液排泄太過,故尿量增多。有以下兩種情況:
①小便清長:指尿液澄清而量多。若兼見面色晄白,精神不振,形寒喜暖,氣怯乏力,屬腎陽不足。因腎陽不足,封藏失職,膀胱失約所致。
②尿最增多:飲一溲二,兼見口渴多飲,形體消瘦,為消渴病,多屬腎陰虛。因腎陰虧虛.陰虛陽亢,陽亢則開多合少,故尿量增多。
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