中醫問診之問寒熱

寒熱，是疾病過程中十分常見的癥狀，也是問診內容的重點之一。寒即怕冷，熱即發熱。根據病人怕冷的不同特點，寒又有惡寒、惡風與畏寒之分，凡病人有寒冷之感，雖加衣被，近火取暖而寒冷仍不解者，稱為惡寒；若病人怕冷較輕微，遇風覺冷，無風而寒冷輕微，稱為惡風，若病人怕冷，經加衣被或近火取暖后寒冷感覺即可消失，稱為畏寒。發熱既是指病人體溫升高的客觀體征，又包括病人主觀感覺發熱，但體溫基本正常者，還包括病人全身或局部發熱者，如五心煩熱、骨蒸勞熱等。

寒熱癥狀產生的機理．主要取決于病邪的性質及機體陰陽盛衰情況。寒為陰邪，其性清冷，易傷陽氣，當機體感受寒邪時，陰寒內盛，則見寒象。熱為陽邪，其性炎熱，易傷陰液，當機體感受熱邪時，陽亢陰耗，則見發熱。當各種原因導致的內傷雜病，導致機體陰陽失調時，也常見有寒熱癥狀。陽亢可見有發熱，陰盛可見有惡寒．陽氣不足而陰偏盛，也可有畏寒，陰液不足而致陽氣偏盛，則虛熱內生。正如《素問·調經論》說：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。”

問寒熱的要點，首先是間病人有無寒熱的癥狀，以及是寒熱并見，還是寒熱獨見，應進一步詢問寒熱出現的時間、特點、輕重、持續時間長短及其兼癥等情況。寒熱的臨床表現常有以下四種情況，即惡寒發熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。

（一）惡寒發熱

惡寒發熱是指惡寒與發熱同時出現。它是外感表證的主要癥狀之一。惡寒發熱的產生機理，是外感表證初起，外邪襲表，損傷衛陽，肌表失于溫煦而惡寒；外邪束表，衛陽郁遏不得宣發，則郁而發熱。所以，外感表證常常惡寒與發熱同時并見。俗話說：“有一分寒熱，便有一分表證”，即是此意。

表證惡寒發熱的特點，一是惡寒與發熱并見，二是其發熱持續而不間斷。由于感受外邪的性質不同，其寒熱癥狀亦有輕重不同的表現，臨床根據寒熱的孰輕孰重及其兼癥的不同，可以判斷表證的性質。一般有以下三種類型：

1.惡寒重，發熱輕

病人自覺惡寒明顯，有輕度發熱，兼有頭身疼痛，無汗，脈浮緊等癥，為表寒證。是外感寒邪所致。因寒為陰邪，束表傷陽，故惡寒明顯。

2.發熱重，惡寒輕

病人感覺發熱較重，而有輕微怕冷，常兼口微渴，咽痛，微汗，脈浮數等癥，為表熱證。是外感風熱所致。因風熱為陽邪，易致陽盛，故發熱重。

3.發熱輕，惡風

病人發熱較輕微，亦有遇風怕冷之感，多兼自汗，脈浮緩等癥，為太陽中風證，亦稱傷風表證。是外感風邪所致。因風性開泄，使玄府開張，故自汗惡風。

此外，表證寒熱的輕重，不僅與病邪性質有關，而且與感邪的輕重和正氣的盛衰也密切相關。一般而言，邪正俱盛者，惡寒與發熱俱重；邪輕正衰者，惡寒與發熱均較輕；邪盛正衰者，多為惡寒重而發熱輕。因此，注意區分寒熱的輕重程度，不僅有助于判斷疾病的性質，還可以推測邪正之盛衰。

（二）但寒不熱

但寒不熱，是指病人只有怕冷的感覺，而無發熱。它可見于外感病初起尚未發熱之時，或者寒邪直中臟腑經絡，以及內傷虛證等，根據病人怕冷感覺的不同特點，臨床又分別稱為惡寒、惡風、寒戰、畏寒等。

1.惡寒

多為外感病初起，衛氣不能外達，肌表失其溫煦而惡寒，衛陽雖受阻但尚未集聚化熱。可見外感病的初期是以惡寒為主，所以古人又說“有一分寒熱，便有一分表證。”

2.惡風

多為外感風邪所致，風邪在表，衛分受損，故遇風有冷感而避之可緩。風性開泄，故有自汗，脈浮緩等，均為風邪傷表所致。

3.寒戰

病人惡寒的同時伴有戰栗，稱為寒戰，是惡寒之甚者，其病機病性與惡寒相同。

在外感病中，惡寒、惡風、寒戰是惡寒輕重的三個不同等級，三者名稱雖異，實質則同，皆屬惡寒，只是輕重程度不同而已。惡風，當為外感輕證微惡寒之意；寒戰，乃屬惡寒之童者，故古人稱“輕則惡風，霞則寒戰”。

應該注意，外感病中惡風、惡寒，寒戰癥狀獨立存在的時間很短，很快就會出現發熱的癥狀，成為寒熱并見。了解這些，對于掌握外感疾病的規律和進程有一定的幫助。

4.畏寒

多見于里寒證。其產生原因，一是素體陽虛，肌表失于溫煦而畏寒；二是臟腑之氣內虛，寒邪乘虛直中于臟腑，陽氣被傷，郁遏不能外達而畏寒。臨床可見于以下兩種情況：

(1) 久病體弱畏寒：兼見肢冷蜷臥，面色蒼白，喜厚衣向火，或下利清谷，小便清長，舌淡胖，苔白，脈遲無力等，屬于虛寒證。為久病陽氣虛衰，失于溫煦所致。

(2) 新病畏寒：可兼病處冷痛，疼痛較劇，或兼嘔吐，腸鳴泄瀉，肢冷不仁，舌淡苔白，脈沉遲或弦緊，屬于實寒證。乃寒邪直中臟腑，損傷陽氣所致。

（三）但熱不寒

但熱不寒，是病人只覺發熱而無怕冷感覺，多見于里熱證。由丁熱勢輕重、時間長短及其變化規律不同，臨床上有壯熱、潮熱、低熱之分，發熱的病機較為復雜，它是機體對病邪的一種全身性反應。長期發熱，可以消耗正氣，損害機體，嚴重者可以引起不良后果，外感病出現但熱不寒的表現，是外邪入里的標志。

1.壯熱

病人高熱持續不退（體溫在39℃以上），不惡寒但惡熱，稱為壯熱。常兼面赤，大汗，煩渴飲冷，舌紅，苔黃少津，脈洪大，壯熱多起病急驟，為風寒之邪入里化熱，或溫熱之邪內傳于里，正盛邪實，里熱熾盛，屬典型的里實熱證，例如傷寒陽明經證和溫病氣分證，即以壯熱為主要持征。

2.潮熱

病人定時發熱或定時熱甚，有一定規律，如潮沙之有定時。外感與內傷疾病中皆可見有潮熱，根據發熱出現的時間、特點及病機，可分為以下三種情況：

(1) 陽明潮熱：亦稱日哺潮熱。是以日哺之時（日哺為申時，即下午3～5時）發熱或熱勢加劇為特點，熱勢較高，熱退不凈。同時伴有腹滿硬痛，拒按，大便秘結，舌苔黃燥或焦黃，或有芒刺，脈象沉實，甚則譫語。是由于熱邪蘊結陽明胃腸，燥屎內結所致。由于陽明經氣旺于日哺之時，邪熱內結陽明，每當H 哺之時，正邪交爭而發熱加劇，故此種潮熱是辨陽明腑實證的重要依據，而名曰陽明潮熱。

(2) 濕溫潮熱：見于溫病中的濕溫病。其特點是身熱不揚，即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手，午后熱甚，熱退不凈、常兼胸悶泛惡，頭身困重、便溏不爽，苔黃膩，脈濡數等癥。因濕性粘膩，濕遏熱伏，熱難透達于表，故身熱不揚。又因午后屬陰，濕為陰邪，當旺于陰分，故發熱以午后為甚。

(3) 陰虛潮熱：多見于陰虛證候之中。其特點是午后或夜間發熱，熱勢較低（一般體溫不超過38℃), 或者自我感覺發熱而體溫并不高，并見五心煩熱，甚或骨蒸發熱，常兼兩顴潮紅，盜汗，舌紅少津，少苔，脈細數。病由陰虛不能制陽，虛陽外浮而發熱，又因午后及夜間本當陰氣漸盛，但陰虛不能制陽，故午后或夜間熱盛。陰虛潮熱多見于慢性衰弱性疾病，如肺癆病、虛勞病等。

3.低熱

病人發熱不高（體溫在38℃以下），或自覺發熱而體溫正常者，均為低熱。根據病程的新久，低熱可分以為下兩種：

(1) 新病低熱：驟然起病，發熱輕微。多見于外感風熱、燥熱或風濕熱痹初期，受邪較輕微，或機體抗邪能力較弱，故而起病雖急，但發熱不重。

(2) 長朔低熱：發熱時間長，而熱勢始終不高，稱為長期低熱。臨床又分為以下幾種：

①陰虛發熱：見陰虛潮熱。

②氣虛發熱：長期低熱，或時低時高，起伏變化，遇勞則甚，兼見神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色晄白，食少便溏，舌淡，脈細弱等癥，稱為氣虛發熱。

氣虛發熱的埋論，來葆于李東垣的《脾胃論》，其病機較為復雜，且爭議較大，以下幾種說法可資參考：

脾胃氣虛，陰火上沖：脾胃氣虛，谷氣下流，蘊為濕熱，促使下焦陰火即少陰之火上沖而發熱。

氣虛外感，正邪柜搏：素體氣虛，衛外失固，感受外邪，正邪相搏而致發熱。

脾胃氣虛，營血虧虛：脾胃乃氣血生化之源，脾胃虛弱，運化失司，不能生養營血，血虛而引起發熱。

陽損及陰，陰虛生熱：素體陽虛，脾土失溫，生化失常，陰液生化不足致陰虛，陰虛生內熱則發熱。

③小兒夏季熱：亦稱疰夏。在炎夏季節，小兒長期低熱不已，亦可出現高熱，兼見煩躁，口渴，無汗，多尿等癥，至秋涼時不治自愈，好發于體弱兒童。多因小兒體質氣陰不足，不能適應夏季炎熱氣候所致。

④溫病后期低熱：表現為身發低熱，手足心熱甚于手足背，兼見口干舌燥，神疲乏力，舌紅少苔，脈細數。是溫病后期，病邪雖去，陰津耗損尚未恢復所致。

⑤淤血發熱：常見于午后或夜間發熱，或自覺身體某一局部發熱，兼見口干，但欲漱水不欲咽，舌質青紫或有瘀斑，脈澀而遲緩等。血本屬陰，瘀血乃病在陰分，故發熱多見于午后或夜間。

（四） 寒熱往來

病人惡寒與發熱交替發作，謂之寒熱往來，它是半表半里證的重要特征，外邪入侵，邪氣停留于半表半里之間，邪正分爭，互為進退，正衰邪進則寒，正盛邪退則熱。根據寒熱出現的時間和規律，臨床常有下述三種情況：

1.寒熱往來無定時

即惡寒與發熱交替發作，無一定時間規律，并伴有口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，不欲飲食，脈弦等癥，此為《傷寒論》的少陽證。少陽為半表半里之間，邪正相爭，時有進退，故為寒熱往來無定時。

2. 寒熱往來有定時

多為寒戰與壯熱交替發作，有明顯的時間規律性，一日一發或二三日一發，多為瘧疾病，常兼有頭痛欲裂，口渴引飲，并且先寒戰后發熱，繼而大汗，汗后熱退如常人，反復發作，經久不愈。此為瘧邪入侵人體，伏于半表半里的膜原部位，因而出現寒熱交替發作。

3.經期寒熱往來

婦女月經期間，出現寒熱往來，經水時來時斷，伴有胸脅滿悶或神志異常，此為《傷寒論》的熱入血室證。由于經期感受外邪，邪熱乘虛內陷血室，血熱互結，影響了少陽三焦氣機的正常運轉，故見寒熱往來。