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肺腎陰虛證與肝腎陰虛證鑒別

發布時間:2022/09/26 中醫辨證 瀏覽次數:19

肺腎陰虛證與肝腎陰虛證鑒別。

定義

肺腎陰虛證:肺腎陰液虧虛,肺失清肅,腎失濡養,虛火內生所致的干咳少痰日久,甚者痰中帶血,腰膝酸軟和虛熱證候。

肝腎陰虛證:肝腎陰液不足,肝脈失養,腎失濡潤,陰不制陽,肝陽上亢所致的脅痛,腰膝酸軟,眩暈耳鳴和虛熱證候。

病因

肺腎陰虛證:先天不足,腎精不充;情志過激,郁而化火,邪火妄動,耗傷真陰;房勞過度,損耗腎精,精傷不復,腎元虧乏,腎陰虧損;久病不愈,或失血亡液,耗損腎之陰津,導致腎陰虛;老年人腎氣漸衰,不化陰精,腎陰亦虛;“老年精力自衰,背駝腰曲,疲軟無力,行動艱難,其脈澀而微弱,以精血之屬慎補可也。又有久病之體,或病后虛人,及房勞多欲者,腰膝無力,悠悠隱隱,疲軟而痛。嗜臥懶行,步履不勝,兩腰喜暖,六脈澀弱而無神,或空大而搏指,以溫補之藥主治”(《雜病廣要》)。久咳耗傷肺陰,導致肺陰虧虛,消竭于痰,津液耗枯,正如《醫徹》所云:“若久嗽不已,則臟腑精華,肌肉血脈,俱為耗引,消竭于痰,比之脫氣、脫血,何多遜焉,獨不觀久嗽者,始而色瘁,繼而肉消,繼而骨痿,皆津液不能敷布乃至此,豈容渺視哉!”肺陰虛可以累及腎陰,腎陰亦虛;若腎陰先虛,腎精不能上滋以養肺,肺陰亦虧,終致肺腎陰液俱虧而成肺腎陰虛證。

肝腎陰虛證:導致腎陰虛的病因同上。若情志不遂,肝氣郁結,氣郁化火,火灼肝陰,漸致肝陰虧損,形成肝虛證候。“肝虛者,肝陰虛也。陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脅肋,陰虛血燥則經脈失養而痛”(《金匱翼》)。若肝陰不足,可影響于腎,腎陰亦虧;若腎陰虧虛,陰精不能上榮肝木,肝陰亦虛,終致肝腎陰液俱虛而形成肝腎陰虛證。

病機

肺腎陰虛證:肺腎為母子之臟,肺位上焦,五行中屬金,腎位下焦,五行屬水,“金水相生”,肺腎陰液相互滋生,正常生理狀態下,肺陰充足,宣降布散津液,下滋腎陰,則腎精旺盛;腎的陰液亦能上潤養肺,使肺陰充盛,行使宣發肅降的功能。若肺陰先虧,不能輸布津液于腎,則腎陰虧虛,虛火內生;腎陰不足,虛火上灼肺金,肺失濡潤滋養,宣降失職,氣逆喘咳,咳引肺絡,肺絡失潤,燥傷肺絡,絡傷出血而為咳血。因此,張景岳說:“故凡病血者,雖有五臟之辨效益,然無不由于水虧,水虧則火盛,火盛則刑金,金病則肺燥,肺燥則絡傷而嗽血,液涸而成痰,此其病標固在肺,而病本則在腎也。”肺腎陰虛,燥熱內生,灼傷血絡,易形成絡傷血溢的病理轉歸。腎與膀胱相表里,若虛火妄動,灼爍膀胱的血絡,可見尿中帶血;鼻為肺之竅,陰虛鼻燥,絡傷出血,可見鼻衄。總之,肺腎陰虛證所致的出血常見有咳血、尿血、鼻衄、崩中。

肝腎陰虛證:肝腎同居下焦。肝屬木,腎屬水,水能涵木,木根于水,為母子之臟,“肝腎同源”,肝藏血,腎藏精,故稱之為“精血互生。”肝腎陰液互相滋養,肝腎之陰息息相通,肝腎陰陽相互制約,協調平衡。若腎陰不足,水不涵木,陰不制陽,則肝陽上亢;若肝陰不足,血不生精,腎陰亦虛,則致相火易亢,虛熱內生。若肝腎陰液俱虛,陰不制約陽氣,肝陽亢逆無制,肝陽化風,則易形成中風的病理轉歸。

鑒別要點

肺腎陰虛:干咳少痰,甚者痰中帶血,口干咽燥,或聲音嘶啞,腰膝酸軟,男子遺精,女子月經量少或崩漏,五心煩熱,骨蒸潮熱,盜汗顴紅,形體消瘦,大便干結,舌紅少苔,脈細數。以干咳少痰(肺陰虛內燥證)、腰膝酸軟和陰虛內熱證候為臨床特征。

肝腎陰虛證:脅痛,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,少寐多夢,健忘,目干視弱,口燥咽干,五心煩熱,顴紅盜汗,男子遺精,女子月經量少,舌紅少苔,脈細數,以脅痛(肝病特異性表現),腰膝酸軟,頭暈(肝陽上亢)和陰虛內熱證共見為臨床特征。

鑒別分析

肺腎陰虛證:肺腎陰液不足,虛火內生,陰虛肺燥,肺失宣肅,氣逆作咳,故干咳少痰,正如張景岳所言:“內傷之嗽,必起于陰分,蓋肺屬燥金,為水之母,陰損于下,則陽孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也。”陰虛津液虧乏,加之虛火耗津,故痰少質稠;虛熱灼傷肺絡,絡傷血溢,則痰中帶血,《類證治裁》認為:“因嗽時,氣急喘促,痰雜血絲血點,亦火傷血膜,而隨痰出也。諸家以咳嗽血出于肺,景岳謂咳嗽咯唾諸血,皆源于腎,以腎脈貫膈入肺,循喉,肺腎相聯,因腎水虧,則火炎爍金,肺燥絡損,液涸成痰,病之標在肺,其本固由腎也。”會厭被虛火所灼,則聲音嘶啞;肺腎陰液虧虛,津不上達,故口干咽燥;腎陰不足,腰膝失于濡養,故腰膝酸軟,甚者腰酸而痛,“腰為腎之府,腎與膀胱為表里,故在經則屬太陽,在臟則屬腎氣,而又為沖、任、督、帶之要會。所以,凡病腰痛者,多由真陰之不足,最宜以培補腎氣為主”(《景岳全書》)。陰虛內熱,相火內蒸,故見五心煩熱,骨蒸潮熱;熱逼營陰,則見盜汗;虛火上炎,則見顴紅;陰液虧虛,津血不充,腸道失潤,故見形體消瘦,大便干結;虛火擾動精室,則男子遺精;肺腎陰虛,經血虧乏,則月經量少;虛火灼傷陰絡,絡破血溢,故見崩漏;舌紅少苔,脈細數,均為陰虛內熱之證。

肝腎陰虛證:肝脈布脅肋,肝腎陰虛,肝脈失養,則脅部隱隱作痛;陰液不足,腰府失養,則腰膝酸軟;肝腎陰虧,水不涵木,肝陽上亢,則頭暈耳鳴健忘,“黑瘦人腎水虧少,肝枯木動,復挾相火,上踞高巔而眩暈,謂風勝則地動,火得風而旋焰也”(《丹溪》)。肝開竅于目,肝陰不足,目失所養,則目干視弱;肝腎陰虛,虛火內生,故見口咽干燥,五心煩熱,顴紅盜汗。肝主疏泄,腎主閉藏,“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二臟均有相火”(《格致余論》)。肝腎二臟,一泄一藏,相互制約,相反相成,體現在月經來潮和男子泄精方面。若肝腎陰虛,虛火內生,擾動精室,封藏失職,則可見男子遺精;沖任二脈隸屬肝腎,肝腎陰虛,精血不足,沖任空乏,則女子可見月經量少;舌紅少苔,脈細數,為肝腎陰液不足,虛火內生的征象。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證,就其臨床癥狀而言,具備腰膝酸軟,口燥咽干,五心煩熱,骨蒸潮熱,顴紅,盜汗,男子遺精,女子月經量少,舌紅少苔,脈細數等共癥,緣由腎陰不足,虛火內生。肺腎陰虛證,還具備肺陰虛,燥熱盛的癥狀:干咳少痰,甚者痰中帶血,聲音嘶啞;肝腎陰虛證,還具備肝陰虛,肝陽亢的病癥:脅痛,目干視弱,頭暈耳鳴。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證,就其病機病勢而言,二者均有腎陰不足,陰虛內熱的特點,所不同的是,前者還具備陰虛肺燥,肺失清肅的病機特點;后者尚有肝陰不足,肝脈、二目失養和肝腎陰虛,水不涵木,肝陽上亢的病機特點。具體言之,肺腎陰虛證的病機是:陰液不足,虛火內生,灼傷肺金,肺失清肅;虛火灼傷陰絡,絡破血溢;陰液虧虛,上不潤咽,下不濡養腸道;陰虛津虧,肌肉腰府失其所養;相火內盛,逼迫營陰外泄,或擾動精室;陰血不足,沖任空虛。肝腎陰虛證的病機是:肝腎陰液不足,脅肋、兩目、腰膝失養;陰虧血少,水不涵木,肝陽上亢;陰虛生內熱,虛熱內蒸,迫津外泄;相火易動,擾動精室;精血不充,沖任血少;虛火內擾心神,神不安寧。肺腎陰虛證和肝腎陰虛證,病位均在腎,前者在肺和腎,后者在肝和腎。二者均為陰虛證,前者病性為虛證;后者為本虛標實證,肝腎精血陰液不足為本,肝陽亢逆上擾清空為標。肺腎陰虛證,因燥熱內盛,灼傷血絡而易形成絡傷血溢的咳血、尿血、鼻衄、崩中等出血證的病理轉歸;肝腎陰虛證,因陰不制陽,水不涵木,肝陽亢逆無制,肝陽化風,則易形成中風的病理轉歸。

肺腎陰虛證和肝腎陰虛證,就其病因病史而言,二者均具備先天不足,房勞傷腎,久病亡陰,年高腎弱的病因。前者多具備久嗽傷肺的病史;后者多具有情志不暢,肝郁化火,火灼肝陰的病史,二者起病均較緩慢,病程較長。

肺腎陰虛證,治療宜潤肺止咳,滋陰降火,方用秦艽鱉甲湯(《衛生寶鑒》);肝腎陰虛證,治療應滋補肝腎,育陰潛陽,方用杞菊地黃丸(《醫級》)。故《王旭高醫書六種·西溪書屋夜話錄》在肝病治法中提到:“一法曰補母,如水虧而肝火盛,清之不應,當益腎水,乃虛則補母之法,如六味、大補陰丸之類,亦乙癸同源之義也。”