八鋼辯證之表里辨證

表里是辨別病位外內淺深的一對綱領。表與里是相對的概念，如軀殼與臟腑相對而言，軀殼為表，臟腑為里；臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里；經絡與臟腑相對而言，經絡屬表，臟腑屬里；經絡中三陽經與三陰經相對而言，三陽經屬表，三陰經屬里；皮膚與筋骨相對而言，皮膚為表，筋骨為里等。因此，對于病位的外內淺深，都不可作絕對的理解。

一般而論，從病位上看，身體的皮毛、肌腠、經絡相對為外，臟腑、骨髓相對為內。因此從某種角度上說，外有病屬表，病較輕淺；內有病屬里，病較深重。從病勢上看，外感病中病邪由表入里，是病漸增重為勢進；病邪由里出表，是病漸減輕為勢退。因而前人有病邪入里一層，病深一層，出表一層，病輕一層的認識。

任何疾病的辨證，都應分辨病位的表里，而對于外感病來說，其意義則尤為重要。這是因為內傷雜病的證候一般屬于里證范疇，故分辨病位的表里并非必須，而主要辨別”里”的具體臟腑等病位。然而外感病則往往具有由表入里、由輕而重、由淺而深的傳變發展過程。所以，表里辨證是對外感病發展階段性的最基本的認識，它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而掌握疾病的演變規律，取得診療的主動權。同時，從某種意義上說，六經辨證、衛氣營血辨證，都可理解為是表里淺深輕重層次劃分的辨證分類方法。

一、表里辨證

(一)表證

表證是外感六淫之邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣(衛氣)抗邪所表現輕淺證候的概括。表證主要見于外感疾病初期階段。

《景岳全書·傳忠錄》說：”表證者，邪氣之自外而入者也，凡風寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也。”因此，對表證的概念應當全面理解，而不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證，也不能絕對地以為表證的病位就一定在皮毛。

表證一般具有起病急，病情較輕，病程較短，有感受外邪的因素可查等特點。

【臨床表現】發熱惡寒(或惡風)、頭身痛、舌苔薄白、脈浮，兼見鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽，有汗或無。

證候類型由于體質強弱不同，感受的邪氣類別各異，輕重之別，所以表證的臨床表現也很復雜，一般分為三個類型：

表寒證（傷寒證、傷寒表實證）：以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。其特點是：惡寒重、微發熱，無汗、頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊 。

傷風表證（太陽中風證、中風表虛證）：以感受風邪為主，又稱太陽中風證。其特點是：惡風、微發熱，汗出，脈浮緩 。

表熱證（外感風熱證）：是感受濕熱(風熱)之邪，又稱外感風熱證，在溫病學中屬衛分證。其特點是發熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質正常或尖邊稍紅，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數。

里證

里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。故《景岳全書·傳忠錄》說：“里證者，病之在內、在臟也。凡病自內生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證。”

里證與表證相對而言，其概念非常籠統，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證(及半表半里證)的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。

里證多見于外感病的中、后期或內傷病。里證的成因，大致有三種情況：一是由外邪不解，內傳入里，侵犯臟腑所致；二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是情志內傷 、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調，氣血逆亂而出現的種種病證。

里證的臨床表現多種多樣，本章的寒熱虛實辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經絡等辨證部分均屬里證的范疇。

半表半里證

外邪由表內傳，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之間，稱為半表半里證。其證候為寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。半表半里證在六經辨證中稱為少陽病證。 

表里證鑒別要點

辨別表證和里證，主要是審察寒熱癥狀、內臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔(或作薄白)，脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也。”